الخميس، 13 يناير، 2011

rheumatic fever

الحمى الرثوية أو الحمى الروماتيزمية rheumatic fever
التعريف (ما هذا المرض)؟

هو المرض الذى يحدث نتيجة التهاب بالبكتريا العقدية ويسبب تأثير دائم على القلب ويتظاهر بالتهاب

مفصلى مؤقت، التهاب مؤقت بعضلة القلب أو بحركات لا إرادية تدعى داء الرقص (كوريا Chorea)

بالإضافة إلى طفح جلدى أو عقد تحت جلدية.

ما مدى انتشاره؟

فى الماضى كان انتشار المرض فى بعض الدول نتيجة لعدم اكتشاف المضادات الحيوية المختلفة. وأدى اكتشاف البنسلين لعلاج التهاب الحلق إلى نقصان انتشار المرض أو تطوره بالنسبة للحالات التى أصيبت مسبقاً.
يتم ظهور المرض فى الأعمار من 5-15 سنة مع أعلى نسبة ارتفاع فى سن 8 سنوات، فى الدول النامية مازلنا في طور التحدى مع هذا المرض حيث أن الإصابة بالتهاب واحتقان الحلق غالباً ما يؤدى إلى زيادة احتماليات التأثير المباشر على عضلة القلب.
فى الثمانينيات تم السيطرة على المرض بالنسبة لبعض الدول التى تعتبر قليلة الاحتمالية للإصابة بالمرض.
نتيجة لتأثير هذا المرض على المفاصل يعتبر من ضمن أمراض الروماتيزم للأطفال والبالغين.

ما هى أسباب المرض؟
المرض يكون نتيجة رد مناعى غير طبيعى لبعض الأشخاص المؤهلين وراثيا حيث يهاجم الجهاز المناعى أنسجة الجسم المختلفة وليس فقط البكتريا العقدية.
وقد يسبق المرض التهاب بالجهاز التنفسى غير ظاهر الأعراض.
العلاقة الفريدة بين الالتهاب و اكتشاف المرض هى الأساس فى العلاج والوقاية. حيث يمكن للبكتريا العقدية أن تنتشر بين معظم الناس ولكن القليل منها فقط هو الذى يؤدي إلى المرض.
المرض يكون غالباً أشد خطراً على المرضى التى ظهر عليهم الأعراض سابقاً خلال 3 سنوات.

هل يورث؟
لا.. إنه مرض غير وراثى، على أساس أنه لا ينتشر مباشرة من الآباء إلى الأبناء، بالرغم من أن العامل الجينى قد يتدخل فى احتمالية ظهور المرض.

لماذا أصيب طفلى بهذا المرض؟ وهل يمكن الوقاية منه؟
العوامل البيئية مع تواجد البكتريا العقدية هى أهم الأسباب لظهور المرض وتطوره ولكن بالممارسة من الصعب التكهن بمتى سيصاب به.
المرض يحدث نتيجة لرد مناعى غير طبيعى ضد البكتريا العنقودية ينتج عنه حدوث نفس التفاعل ضد أنسجة الجسم المختلفة وتعتمد شدة رد الفعل المناعى على نوع البكتريا التى تهاجم الجسم.
احتمالية الإصابة بالمرض تكون عند الأشخاص المؤهلين مناعياً كما أن الزحام من العوامل الهامة حيث يساعد على انتشار المرض ويعتمد منع الإصابة بالمرض على التشخيص المبكر والعلاج بالمضادات الحيوية المناسبة لكل حالات التهاب الحلق بالبكتريا العقدية.

هل هو معدي؟
الحمى الروماتيزمية نفسها غير معدية ولكن المعدى هو التهاب الحلق بالبكتريا العقدية.
تنتشر هذه البكتريا من شخص إلى آخر وذلك مصحوب بالزحام بالمدارس والبيوت والمناطق العسكرية.

ما هى الأعراض الرئيسية؟
الحمى الروماتيزمية عادة تظهر بأعراض مجتمعة قد تختلف فى كل وهى تتبع حالات التهاب الحلق واللوزتين التى لم تعالج أو لم تعالج بطريقة صحيحة.
وأعراض التهاب الحلق واللوزتين تتمثل فى حرارة، آلام فى الحلق، صداع، احتقان فى الحلق والتهاب صديدى باللوزتين مع تضخم مؤلم للغدد الليمفاوية بالرقبة وهذه الأعراض قد تكون بصورة بسيطة جداً أو غير ظاهرة فى الأطفال فى سن المدرسة أو البلوغ.
بعد فترة من المرض الغير ظاهر الأعراض قد يصاحب الطفل حرارة وأعراض رئيسية للمرض وهى:
* التهاب بالمفاصل: وغالباً ما تكون التهابات مفاصل متغيرة ممكن أن تصيب أكثر من مفصل (الركبة – الكوع – الكاحل – أو الكتفين) والالتهاب يتنقل عادة من مفصل إلى آخر، ولكن التهاب اليد والعمود الفقرى قليلة الاحتمال.
آلام المفاصل قد يكون شديدا مع عدم تورم ملحوظ بالمفصل وغالباً يختفى الألم مع الأسبرين أو مضادات الالتهاب غير الكورتيزينية.
* التهاب عضلة القلب: وتعنى التهاب بالقلب وهذه هى أخطر الأعراض. زيادة ضربات القلب مع النوم أو الراحة ممكن أن يشد إنتباه الطيبب ليشخص الحمى الروماتيزمية بعد تأثيرها على القلب خاصة عند ظهور اصوات او نفخات غير طبيعية عند فحص القلب. وهو يتدرج من نفخة بسيطة إلى واضحة وهذا دليل على التهاب بصمامات القلب وهذا يسمى التهاب شغاف القلب.
ولو كان الالتهاب على غشاء القلب يسمى التهاب بالغشاء الخارجى للقلب او التهاب التأمور. وقد تتجمع بعض السوائل حول القلب وهى لا تعطى أى أعراض وتختفى دون علاج.
فى الحالات الشديدة لالتهاب عضلة القلب فإن ضخ الدم عن طريق القلب يكون ضعيفاً وهذا قد يتمثل فى ألم بالصدر، سعال، زيادة ضربات القلب والتنفس. وفى هذه الحالة لابد من تحويل الحالة إلى أخصائى القلب للفحص.
* الكوريا او داء الرقص (Chorea): وهى تأتى من الكلمة اليونانية بمعنى الرقص وهى عبارة عن حركات لا إرادية نتيجة لالتهاب جزء من المخ الذى يسيطر على الانتظام الحركى بالجسم. وتلاحظ فى حوالى 10-30% من المرض وبعكس التهاب المفاصل والقلب فإن الكوريا تظهر متأخرة مع المرض. غالباً من 1-6 شهور بعد التهاب الحلق. وأول أعراضها ضعف الكتابة، صعوبة فى ارتداء الملابس، صعوبة فى المشى وتناول الطعام نتيجة للحركات العشوائية اللاإرادية.
ممكن أن تتوقف هذه الحركات لفترة محدودة من بعض الأوقات أو أثناء النوم، وممكن أن تتزايد مع الإرهاق أو الضغط العصبى والنفسى. وقد تؤثر على النشاط الدراسى الأكاديمى نتيجة قلة التركيز. وإذا كانت هادئة قد تعتبر اضطراب نفسى.
هذا المرض لا يتزايد ويختفى 2-6 شهور مع الدعم العلاجى والمتابعة.
* وأقل أعراض الحمى الروماتيزمية هى الأعراض الجلدية.
بقع الجلد ذات الحرف او الحمامى الهامشية : Erythema marginatum




الحمامى الهامشية

وهى طفح مؤقت على الجذع مع بقع فاتحة المركز وحمراء الحروف مثل منظر الثعبان.
العقد تحت الجلدية: وهى عبارة عن عقد غير مؤلمة، متحركة مغطاة بجلد طبيعى وغالباً تكون فوق المفاصل. تظهر العلامات الجلدية فى 5% وممكن أن تبحث عنها لأنها قد تكون غير ظاهرة بوضوح ومؤقتة الظهور وهناك أعراض أخرى قد تلاحظ عن طريق الأهل أولاً مثل الحرارة، سهولة الإجهاد، تعب وظيفى، فقدان الشهية، بهتان فى اللون، أوجاع بالبطن مع بعض النزيف الأنفى وهذه ممكن تظهر كأول أعراض للمرض.

هل يظهر المرض بنفس الصورة على كل ؟
أهم الأعراض ظهور نفخات في اصوات القلب فى الأطفال أو البالغين مع التهاب بالمفاصل وارتفاع فى درجة الحرارة.
الأطفال الصغار قد يظهر عليهم التهاب القلب ولكن آلام المفاصل تكون أقل شدة عند الشكوى.
الكوريا او الرقص قد تظهر مفردة أو مع التهاب القلب ولكن بنظرة فاحصة التهاب القلب يكون مصاحباً لكل الحالات.
طبيعة المرض مختلفة من حالة لأخرى بغض النظر عن العلاج الموصوف.

هل المرض فى الأطفال يختلف عنه فى البالغين؟
الحمى الروماتيزمية هى مرض أطفال المدارس والشباب الصغير حتى سن 25 سنة وتعتبر نادرة الحدوث قبل سن 3 سنوات وحوالى 80% من الحالات بين 5-19 سنة ولكن ممكن التطور فى الحالة مع السن إذا لم يتم استخدام المضادات الحيوية الصحيحة فى أوقاتها المفروضة.

كيف يتم التشخيص؟
التحليل الدقيق لكل الأعراض السابقة هى أهم الطرق للتشخيص حيث أنه لا يوجد اختبار معين أو عرض معين للتشخيص. العلامات الإكلينيكية والتى اطلق عليها اسم علامات جونز هى الأساس فى التشخيص.
وفى جميع أنحاء العالم يتحدى أخصائيون الروماتيزم للأطفال المرض فى كل مظاهره وحالة الطفل التى يتبين تواجد حمى روماتيزمية له يتم وضعه فى برنامج متابعة شديدة مع الطبيب ولابد له أن يتتبع نفس العلامات الإكلينيكية السابقة. وتحويل الطفل إلى طبيب القلب مهم فى حالات التهابات القلب.

ما هى الأمراض المشابهة للحمى الروماتيزمية؟
هناك مرض يسمى التهابات المفاصل الارتكاسي التالي للانتان بالعقديات والذى قد يظهر بعد الالتهاب بالبكتريا العقدية وهى تعنى التهابات مفصلية فقط بعد التهاب البكتريا العقدية و هذه فى حد ذاتها تكون جزءاً فقط من أعراض الحمى الروماتزمية.

ما هى الفحوص المهمة فى هذه الحالة؟
بعض التحاليل مهمة للتشخيص والمتابعة.
تحاليل الدم تكون مؤكدة للتشخيص فى حالات ظهور المرض.
مثل باقى أمراض الروماتيزم أعراض الالتهابات العامة ترى فى معظم العرض ما عدا إذا كانت الكوريا هى العرض الوحيد الظاهر ويعتبر وجود التهاب حلقى بالبكتريا العقدية سابقاً مهم جداً للتشخيص.
اما اخذ مسحة من الحلق لكشف البكتريا العقدية بالزرع فهو غير مجدى فى التشخيص حيث أن معظم البكتريا العقدية تختفى من الحلق عند بداية ظهور المرض (الحمى الروماتيزمية).
لكن هناك بعض الاختبارات عن طريق الدم تكشف وجود الأجسام المضادة للبكتريا العنقودية. حتى لو كان ال لا يتذكر حدوث الالتهاب. ومع ارتفاع نسبة هذه الأجسام المضادة المكتشفة عن طريق تحليل الدم 2-4 أسابيع بعد احتمالية الالتهاب توضح وجود التهاب حديث.
مع ملاحظة أن هذه التحاليل تكون سلبية إذا كان العرض الوحيد الظاهر هو الكوريا. مما يجعل التشخيص بصعوبة.
ولكن يجب التوضيح ان وجود البكتريا العقدية بالدم لا تعنى تشخيص لحمى روماتيزمية ولكنها تعنى أن الالتهاب حفز الجهاز المناعى لإصدار بعض المضادات للبكتريا فقط.

كيف نكتشف التهاب القلب؟
وجود نفخة جديدة نتيجة لالتهاب بالقلب هو أهم علامات التهاب القلب ويكتشف أثناء فحص القلب الإكلينيكى. رسم القلب الكهربائى والذى يسجل التغييرات الكهربائية بالقلب مسجلة على ورق مهم لاكتشاف درجة التأثير الحادث على القلب وكذلك بالنسبة لأشعة الصدر والقلب لإظهار مدى تضخم القلب.
الموجات الصوتية للقلب هى الاختبار الحساس لالتهاب القلب ولكن لا يمكن لها التشخيص فى غياب الأعراض المرضية.
كل الخطوات غير مؤلمة بالنسبة للطفل ولكن المشكلة الوحيدة أن الطفل لابد أن ينتظر فى هدوء حتى يتم عمل الفحوص.

هل من الممكن العلاج والشفاء من هذا المرض؟
هذه الحالة هى من المشكلات الصحية الهامة فى بعض مناطق العالم والتى من الممكن الوقاية منها ومنعها.
علاج التهاب الحلق الناتج عن البكتريا العقدية مبكراً يمنع هذا المرض.
هناك أبحاث تجرى لاستخراج تطعيم للحماية من التهابات البكتريا العقدية مع عدم حدوث على هذا التفاعل الغير طبيعى الواقع فى حالات الحمى الروماتيزمية. وقد يكون هذا هو الوقاية المستقبلية.

ما هو العلاج؟
جرعة كاملة من المضادات الحيوية المناسبة ولفترة معلومة فى بداية ظهور التهاب الحلق الناتج عن البكتريا العقدية و بعد التاكد من التشخيص، حيث أن البكتريا العقدية ممكن أن تظل موجودة باللوزتين وتحفز الجهاز المناعى للجسم.
جرعة واحدة من البنسلين طويل المفعول مليون ومائتين ألف وحدة يمكن لها أن تمحو البكتريا العقدية وتعطى مناعة لفترة 3-4 أسابيع.
بالنسبة ل الحمى الروماتيزمية، استخدام البنسلين طويل المفعول كل 3 أسابيع إجبارى لمنع انتكاس آخر للمرض.
الساليسلات أو بعض الأدوية المضادة للالتهابات غير كورتيزونية مهمة لعلاج حالات التهابات المفاصل لمدة 6-8 أسابيع أو حتى تختفى تماماً.
فى حالات التهابات القلب لابد من الراحة التامة – وجرعة عالية من الكورتيزون بالفم (Prednisone) لمدة 2-3 أسابيع مع السحب التدريجى للجرعة.

بالنسبة للكوريا: الآباء لابد لهم من المساعدة للعناية الشخصية والأمور المدرسية، العلاج الدوائى للسيطرة على الكوريا هو بالهالوبيردول أو فالبرويك أسيد ويكون تحت متابعة طبية جيدة لمنع الآثار الجانبية، والتى تتمثل فى النوم العميق وهذا يسهل التحكم فيه عن طريق تعديل الجرعة.
فى معظم الحالات قد لا تختفى الكوريا لعدة شهور بالرغم من العلاج.

ما هى الأعراض الجانبية للعلاج؟
بالنسبة لأن العلاج لفترة قصيرة، كما أن السليسلات ومضادات الالتهاب الأخرى لا مشاكل منهم. بينما يؤدى الكورتيزون إلى زيادة الوزن، انتفاخ بالوجه، ظهور حب شباب، خطوط جلدية طولية، وزيادة الشعر بالجسم.
بالنسبة للوقاية.. البنسلين قد يؤدى إلى حساسية والتى يجب الاحتياط منها الآ أن التحدى الحقيقى هو الألم الشديد المصاحب لحقن البنسلين والذي قد يجعل من الصعب الاستمرار عليها، و لذلك كان التخدير الموضعى والهدوء من أجل الحقن مهم جداً.

كم من الوقت يستغرق الوقاية؟
طبيعة المرض فى الماضى أوضحت أن معدل ظهور أعراض المرض مرة أخرى أعلى فى خلال 3-5 سنوات من الإصابة الأولى واحتمالية الإصابة بالالتهاب القلب فى المرة الثانية أعلى بكثير.
ولهذا السبب فإن الوقاية من الالتهاب البكتيرى العقدى ينصح بها لكل المرضى الذين يعانون من الحمى الروماتيزمية حتى إذا كانت بصورة متوسطة لأن احتمالية ظهور الأعراض مرة أخرى واردة.
كل الأطباء أجمعوا أن العلاج الوقائى بالمضادات الحيوية لابد وأن يستمر لمدة 5 سنوات أو حتى يصل عمر الطفل 18 سنة إذا كان لا يعانى من التهاب بالقلب ولكن مع حالات التهاب القلب ينصح بالعلاج حتى سن 40 سنة.
يجب الوقاية من الالتهاب البكتيرى بجدار القلب الداخلى لكل الحالات التى معها تأثير على صمامات القلب فى حالة أى عمل فى عيادات الأسنان أو أى جراحة وذلك باستخدام المضادات الحيوية حيث أن البكتريا ممكن أن تتحرك من مكان إلى آخر وبالأخص من الفم لتحدث التهاب بصمامات القلب.

ما هى أنواع المتابعة المطلوبة؟
المتابعة بانتظام وإجراء الأبحاث بصفة دورية وبالأخص فى أثناء ظهور الأعراض ولابد أن تكون على فترات متقاربة فى حالات التهابات القلب أو الكوريا.
بعد ذلك لابد من عمل جدول زمنى للعلاج الوقائى والمتابعة لفترات طويلة للبحث عن آثار جانبية طويلة المدى على القلب بعد فترة طويلة.

كم الفترة الزمنية لاستمرار المرض؟
الأعراض المرضية تنتهى بنفسها ولكن الخوف من نكسات أخرى يكون أعلى فى خلال الخمس سنوات بعد ظهور المرض.
استكمال العلاج الوقائى لازم، لتقليل احتمالية نكسات أخرى جديدة.

ما هو التأثير المرضى على المدى الطويل؟
النكسات تكون غير متوقعة بالنسبة للوقت والشدة.
حدوث التهاب بالقلب فى أول هجمة للمرض يدل على خطر أعلى من معدلات تأذي القلب بالرغم من أن الالتئام الكامل قد يحدث فى بعض الحالات.
ولكن مع حالات التأثير الشديد على القلب قد تحتاج عمليات جراحية لإحلال صمامات القلب.

هل من الممكن الشفاء نهائياً؟
ممكن حدوث الشفاء الكامل إلا إذا كان التهاب القلب قد أدى إلى تدمير كامل للصمامات.

كيف تكون الحياة اليومية؟
بالنسبة لحالات التهابات القلب والكوريا تلعب الأسرة دوراً كبيراً فى دعمها أثناء ظهور الأعراض.
بالنسبة لحالات التهابات المفاصل غالباً تتحسن مع العلاج بالأسبرين والعلاجات الأخرى.
إذا لم يكن هناك أى تأثير على القلب عند المتابعة المستمرة للكشف الإكلينيكى مع تحسن الأعراض الأخرى لا توجد أى نصائح بالنسبة للحياة اليومية أو الدراسية أو الرياضية أو أى تطعيمات.
الأعراض الأساسية ثابتة والمهم هو المحافظة على الالتزام بالعلاج الوقائى الطويل ولابد من وجود طريقة فى بعض الأوقات للسيطرة على الشباب فى مرحلة البلوغ إذا تم رفض استكمال الوقاية العلاجية.
وممكن إقحام مراكز الصحة الأولية فى الأمر إن لزم ذلك.

الالتهاب المفصلى الارتكاسي بعد الالتهاب بالبكتريا العقدية


ما هذا المرض (التعريف)؟
بالنسبة للبالغين والصغار قد تحدث بعض حالات الالتهاب المفصلى المصاحبة للالتهاب بالبكتريا العقدية إلا أنها لا تعطى الصورة الكاملة لكى يتم تشخيصها على أساس أنها حمى روماتيزمية حادة و يسمى التهاب المفاصل الارتكاسي التالي لانتان بالعقديات.
ويظهر الالتهاب المفصلى غالبا فى مراحل المرض الأولى ويصيب مفاصل اليد ويستجيب بضعف لمضادات الالتهابات. ويستمر غالباً لشهور وهذه الأعراض تتشابة مع الأشكال الأخرى من التهابات المفاصل. والتشخيص يعتمد على الفحص الإكلينيكى مع وجود إصابة مرضية بالبكتريا العنقودية.
وقد يحدث التهاب القلب فيما بعد في بعض الحالات.
وقد وافق معظم الأطباء أن هذه الحالات صورة من صور الحمى الروماتيزمية وعليه فإن الوقاية بالمضادات الحيوية مطلوبة ايضا .

الجمعة، 7 يناير، 2011

الصور الشعاعية للعمود الفقري ضرورة أم ضرر؟

كثيراً ما يراجع المريض الطبيب حاملاً معه ظرفاً يحتوي على الصور الشعاعية التي أجراها بناءً على طلبه طالباً من الطبيب معاينة الصور وتشخيص المرض متناسياً أنه هو المريض وليس الصور معتقداً أن الصور سوف تقدم الأجوبة للطبيب وبالتالي الحلول لمشكلته.

وحتى لا نجحف بحق مرضانا فهذا السلوك يمارسه عدد غير قليل من أطبائنا (وياللأسف) حتى الاختصاصيين منهم عندما يراجع مريض بشكوى من ألم قطني أو رقبي فالطبيب من خلف المكتب يناوله طلب الصورة ويقول له راجعني مع الصورة دون أن يكلف نفسه عناء إجراء فحص سريري للمريض قد يكون أكثر أهمية وفائدة للطبيب والمريض معاً من صورة قد لا تقدم سوى الضرر للمريض وربما تدفع الطبيب لإجراء مداخلات قد لا يكون لها علاقة بشكوى المريض.‏

والأخطر من ذلك نراه عندما يقوم شخص بزيارة قريب له يعمل بمشفى حكومي فيقوم الأخير بواجب الضيافة تجاه القريب وطبعاً لن يقدم له الشاي والقهوة لأن ذلك ممنوع فعلى الأقل صورة أشعة.‏

وهذا يقودنا للسؤال المهم: متى يجب أن تطلب الصور الشعاعية للعمود الفقري؟‏

تحديداً في ألم أسفل الظهر إذا علمنا أن 85٪ من المرضى لديهم ألم غير نوعي أي إنه لا يشكل خطورة على المريض وغالباً لا يحتاج لأي استقصاء نعلم أن عدداً قليلاً من المرضى يحتاجون للصور الشعاعية.‏

يجب أن نعلم أن احتمال أن يكون السرطان هو السبب في ألم أسفل الظهر لا يتجاوز 0.7٪ من مرضى ألم أسفل الظهر، الانضغاط (الديسك) لا يتجاوز 4٪، انتان بالفقرات 0.01٪.‏

حسب توصيات الجمعية الأميركية لألم أسفل الظهر فإن الأعراض التي تدفع الطبيب للاستقصاء (أي لطلب الصور الشعاعية) هي:‏

1- عدم تحسن الأعراض السريرية بعد شهر.‏

2- نقص وزن غير مفسر.‏

3- عمر المريض أكثر من 50 سنة.‏

4- قصة سابقة لورم أو انتان.‏

وحسب توصيات نفس الجمعية فإنه لا يوجد دليل على أن الإجراء الروتيني للصور الشعاعية حتى البسيطة منها لمرضى ألم أسفل الظهر يحسن النتائج النهائية للمرضى.‏

لذلك يجب تجنب التعرض غير الضروري للأشعة المؤذية وخصوصاً عند الشابات فإذا علمنا أن كمية تشعيع الأقناد (المبايض) الناجمة عن صورة عمود قطني بالوضعين تعادل كمية الأشعة الناجمة عن التعرض لصورة صدر يومياً لمدة عام نعلم ما هو حجم الضرر الناجم عن هذه الصورة.‏

لذلك أرى من الضروري الإضاءة على بعض النقاط المهمة بهذا الموضوع وتقديم بعض النصائح.‏

1- يجب على الطبيب التركيز على القصة المرضية والفحص السريري.‏

2- 85٪ من مرضى ألم أسفل الظهر ليسوا بحاجة لتصوير شعاعي.‏

3- لا يوجد دليل علمي على أن الصور المتقدمة (المرنان المغناطيسي، الطبقي المحوري) تترافق بتحسن النتائج لدى المرضى.‏

4- يجب أن تجري الصور فقط عندما يكون هناك عجز عصبي شديد أو مترق أو الشك بوجود سبب خفي وراء المشكلة اعتماداً على القصة والفحص.‏

5- وأخيراً النصيحة المهمة للتدبير الذاتي لمريض ألم أسفل الظهر غير النوعي هي الاستمرار بالنشاط وهذا يكون أكثر فعالية من الراحة بالسرير.‏

6- إذا احتاج المريض لفترات راحة في السرير لتخفيف الألم الشديد يجب تشجيعه للعودة إلى النشاط الطبيعي حالما أمكن.‏

7- تقوية عضلات العمود الفقري بالعلاج الفيزيائي (الرياضة) أساسية للوقاية من حدوث الألم القطني وبالتالي فتق النواة اللبية (الديسك).‏

منقول من الثورة السورية لاهميته

مفصل الورك الاصطناعي

مفصل الورك الاصطناعي



يحتاج المريض إلى مفصل ورك اصطناعي عندما يتضح أن تآكل الغضروف (الفصال) هو العلة الكامنة وراء ما يعانيه من ألم وخلل وظيفي في مفصل الورك، وكذلك أيضاً في حالات الحوادث التي ينتج عنها أضرار جسيمة في ذلك المفصل.



قرار زرع مفصل الورك الاصطناعي يتوقف على صحة التشخيص ودقته من جهة (صور الأشعة السينية، والتصوير المقطعي بالمرنان المغناطيسي في بعض الحالات الخاصة على سبيل المثال) وعلى التقدير الشخصي لدرجة الأذى والموازنة مع الاستفادة المتوقعة من جهة أخرى. قبل اللجوء إلى المداخلة الجراحية ينبغي استنفاذ جميع إمكانات العلاج المحافظة غير الجراحية، كالعلاج الفيزيائي وبعض أشكال العلاج الكهربائي، والمعالجة الدوائية المثبطة للالتهاب.



يتألف مفصل الورك الاصطناعي من تجويف حقي وساق تنتهي برأس كروية. وتبعاً للمواصفات البنيوية الفردية ودرجة الأذى نقوم باختيار النموذج الأكثر ملاءمة لخصوصيات الحالة من بين مجموعة النماذج المختلفة المتوفرة لدينا. كما نحرص قدر المستطاع على اختيار مداخل الجراحة التي تضمن القدر الأكبر من الحماية للعضلات (جراحة الحد الأدنى).



في حالات كسور عنق الفخذ الناجمة عن الحوادث، يمكن الاكتفاء بتعويض ساق الفخذ ورأس الورك مع الإبقاء على التجويف الحقي بعد التأكد من أن غضروف التجويف الحقي لا يزال سليماً من الناحية الوظيفية، وذلك باستخدام ما يعرف باسم "البديل الاصطناعي ثنائي الرأس".



في حال الاكتفاء بالتعويض السطحي (عند الإصابة بالفصال) يتم تثبيت صحن وركي معدني كبير في منطقة التجويف الحقي للورك. ثم يتم شحذ رأس الفخذ المتآكل بما يضمن توافقه مع الصحن الوركي ليصار بعد ذلك إلى تلبيسه بما يسمى قلنسوة الورك التي يتم تثبيتها على رأس الفخذ بواسطة مادة إسمنتية.



غير أن من الممكن معالجة حالات الإصابة بفصال مفصل الورك في معظم الأحيان أيضاً عبر تعويض كامل المفصل دون استخدام المادة الإسمنتية. وهنا نقوم بتثبيت صحن وركي معدني في التجويف الحقي، ومن ثم نضع في داخله صحناً ثانياً متوافقاً معه ومصنوعاً من البلاستيك أو المعدن أو السيراميك ليقوم بوظيفة السطح المنزلق. أما رأس الورك الاصطناعي فيكون عادة مصنوعاً من المعدن أو من السيراميك ومثبتاً على ساق من التيتانيوم.



عندما تكون المادة العظمية في عظم الحوض أو عظم الفخذ متأذية بشكل كبير، يمكننا استخدام أحد نماذج المفاصل الاصطناعية ذات التثبيت الإسمنتي. في هذه الحالة يتم تثبيت تجويف بلاستيكي كامل في قاعدة التجويف الحقي مباشرة باستخدام مادة إسمنتية.



جميع المواد المستخدمة تبدي توافقاً جيداً مع النسيج المحيط وتخضع دوماً للمراقبة والاختبار من قبل فريقنا الفني.



كذلك فإن لدينا العديد من الخيارات فيما يخص استبدال المفاصل الاصطناعية المرتخية، الأمر الذي يتيح لنا على الدوام إمكانية اختيار البديل الاصطناعي الأمثل تبعاً لظروف الحالة. هذا وان فريقنا الطبي المتكامل يضم في صفوفه أطباء متخصصين تحديداً في هذا النوع من العمليات. تجدر الإشارة كذلك إلى أن عمليات استبدال المفاصل الاصطناعية المستهلكة غالباً ما تكون أكثر تعقيداً من عمليات زرع البدائل الاصطناعية الاعتيادية، كما إنها تحتاج أيضاً لوقت أطول.



تجرى عملية زرع البديل الاصطناعي الداخلي إما تحت التخدير العام أو تحت التخدير القطني الذي يحجب حس الألم عن منطقة الحوض والساق فقط. يتولى طبيب التخدير توضيح خصائص كلتا الطريقتين للمريض ويختار بالتشاور معه الطريقة الأكثر ملاءمة لمتطلبات الحالة. أثناء العملية يعمد الطبيب الجراح إلى شق عضلة الورك الجانبية للوصول إلى المفصل، ومن ثم يقوم بانتزاع الجزء المهترئ من سطح المفصل. وبعد معالجة السطوح العظمية بما يضمن توافقها مع المفصل البديل يقوم الطبيب بزرع المفصل الاصطناعي وتثبيت كلتا مركبتيه بالشكل المناسب. وغالباً ما يتسنى للطبيب المعالج في هذه المداخلة أيضاً تصحيح عيوب التباين في طول الساقين إن وجدت. وتستغرق هذه العملية ساعة ونصف الساعة تقريباً.



في الأيام الأولى بعد العملية يحصل المريض على علاج مسكن للآلام بالإضافة إلى العلاج الحركي الفيزيائي للمفصل الجديد بإشراف أخصائيي المعالجة الفيزيائية. ومنذ اليوم الأول بعد إجراء العملية يستطيع المريض أن ينهض من الفراش ليخطو خطواته الأولى مستعيناً بالعكازات. وبعد مرور خمسة إلى ستة أيام ينبغي أن يكون المريض قد استعاد مقدرته الحركية إلى الحد الذي يسمح له بالمشي على عكازيه دون أية مساعدة. خلال تلك الفترة يتلقى المريض كل ما يحتاجه من الرعاية والمؤازرة على يد معالجينا الفيزيائيين المختصين. من الضروري أن يستمر المريض في الالتزام باستخدام العكازات على مدى الأسابيع الأولى كي لا يعرض مفصله الجديد للإجهاد المفرط قبل تعافيه من العمل الجراحي.



تمتد فترة المعالجة السريرية في المشفى من ثمانية إلى عشرة أيام. وننصح بعدها بالاستفادة من إمكانية متابعة العلاج في أحد المشافي المختصة بإعادة التأهيل وذلك بهدف تحقيق المزيد من التحسن على صعيد المقدرة الحركية من جهة، وتدريب العضلات الداعمة لمفصل الورك تدريباً منهجياً يضمن إكساب المفصل الجديد درجة عالية من الثبات من جهة أخرى.و بعد مضي أربعة إلى ستة أسابيع يمكن للمريض في الغالب الاستغناء كلياً عن العكازات.



ان مفصل الورك الاصطناعي يساعدكم على العودة إلى الحياة الطبيعية من جديد، ويمكّنكم من استعادة مقدرتكم الحركية وتحريرها من قيود الألم. و يمكنكم كذلك من العودة إلى ممارسة الرياضة ضمن حدود معقولة، وننصح بشكل خاص برياضتي السباحة وركوب الدراجة.



ان بعض أنواع الرياضة من شأنها أن تقصر "العمر الوظيفي" لمفصلكم الجديد: وهي الرياضات التي تفرض سوية عالية من إجهادات الضغط (كرياضة كرة القدم على سبيل المثال) وكذلك أيضاً رياضات القفز بأشكالها،التي تسبب الارتخاء المبكر للمفصل الاصطناعي البديل. لذلك ينبغي عليكم أن تحرصوا على تفادي مثل تلك الإجهادات المفرطة كي تضمنوا لأنفسكم الاستفادة من مفصلكم الوركي الجديد لأطول فترة ممكنة.
موضوع مختصر وفيه الكثير من التعقيد

تشخيص وعلاج كسر عنق عظم الفخذ

تشخيص وعلاج كسر عنق عظم الفخذ



معلومات عامة حول كسر عنق الفخذ(كسر الموت سابقا)

تشخيص وعلاج كسر عنق عظم الفخذ

يعتبر كسر عنق عظم الفخذ من أكثر الكسور التي تصيب المسنين وذلك نتيجة عدة عوامل: فمن ناحية تؤدي الإصابة بتخلخل العظم إلى ضعف عنق عظم الفخذ ومن ناحية أخرى فقدان كتلة العضلات وبالتالي عدم توازن الجسم يزيد من خطر السقوط. يحدث الكسر في 70% من الحالات في الجهة الدانية من المدور الأكبر. أما كسور عنق العظم التي تحدث داخل محفظة المفصل فتكون عامة نتيجة التغيرات التي تصيب المفصل. يصاحب الكسر في هذه المنطقة بالنزف وبالتالي زيادة الضغط داخل محفظة المفصل. إلى جانب المخاطر الناتجة عن الكسر يؤدي هذا الارتفاع في الضغط إلى اضطراب الدورة الدموية في منطقة رأس العظم. في معظم الحالات يمكن تشخيص الكسر ببساطة أثناء التصوير الإشعاعي، بينما تتطلب حالات قليلة عمل التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي. يجب في المقام الأول عمل التشخيص التفريقي للكسر والتعرف على الكسور المرضية التي تحدث نتيجة للنقائل أو النخر في رأس العظم أو في المراحل المختلفة من تخلخل العظم.










الاعراض:
  • الم
  • فرقعة عظمية
  • قصر بالطرف
  • دوران للخارج
  • عدم القرة على المشي
التشخيص: شعاعي












كسرI Pauwels في المفصل الأيمن ينتهي في الجهتين القحفية والوحشية من مدخل الأوعية الدموية



خيارات العلاج
يعتمد اختيار أسلوب علاج الكسر الإنسي في عنق عظم الفخذ على عمل تقييماً دقيقاً للحالةً يشمل عمر المريض ومدى الحركة المتبقية والإصابة بأمراض أخرى ودرجة الخلع ونوعية العظم. لا يمكن تطبيق العلاج المحافظ سوى في الكسور المستقرة والتي تشمل الكسر التبعيدي المحتبس (10% من كسور عنق عظم الفخذ)، فلا يتطلب هذا الكسر الامتناع الحركة، ومع ذلك فلا يسمح للمريض بتحميل أكثر من 20 كغم على الساق. ويجب في جميع الأحوال مراقبة الكسر بالتصوير الإشعاعي حيث أن الانخلاع الثانوي يحدث في 40% منها. تعالج جميع الكسور الأخرى جراحياً وينصح بعدم حركة الساق المصاب وعمل الجراحة خلال 24 ساعة من الكسر على الأكثر. تصل نسبة الوفاة نتيجة هذه الكسور إلى أكثر من 60 % مع الارتفاع المتواصل. تطبق الجراحة في علاج جميع الكسور المنخلعة والكسور التي يحدث فيها انخلاع ثانوي.

يطبق أسلوبين مختلفين في الجراحة: زرع المفصل الصناعي بعد إزالة الرأس المكسور، أو الجراحة المحافظة على رأس عظم الفخذ. تشير التجربة إلى أن الجراحة المحافظة تعطي نسبة ضئيلة من النجاح من حيث التئام الكسر واستعادة الوظائف. تعتبر الجراحة المحافظة على رأس عظم الفخذ من الجراحات التي تطبق في حالات الطوارئ في المرضى صغار السن وعند الإصابة بدرجة ضئيلة من الخلع في المرضى كبار السن، لكن يجب دائماً الانتباه إلى عدم وجود إصابة سابقة بتنكس المفاصل. في هذه الحالة ينصح بعدم إجراء الجراحة المحافظة على رأس العظم حيث تصاب الكثير من الكسور التبعيدية فيما بعد بالانخلاع الثانوي، وبالتالي قد تستدعي العلاج بجراحة التثبيت.
لا يمكن تطبيق الجراحة المحافظة على رأس العظم بعد إصابة المريض بالخلع الثانوي فتتطلب الحالة زرع مفصلاً صناعياً. وكلما تأخر علاج الكسر تتزايد الحاجة إلى المفصل الصناعي، ومن ثم تعتبر هذه الحالة من الحالات التي تتطلب استجابة سريعة، على الأكثر خلال الساعات الست الأولى بعد الإصابة.

عند ملائمة الحالة للجراحة المحافظة على المفصل، يجب أولاً تثبيت الكسر عن طريق ثلاثة من براغي الجر كبيرة الحجم. بفضل استخدام البراغي الأنبوبية يمكن تركيبها بسهولة عن طريق أسلاك Kirschner المركبة مسبقاً. ويجب هنا مراعاة وضع الجزء اللولبي في البراغي الثلاثة داخل شدف عظم الرأس وألا تتعدي الكسر في عنق العظم من أجل الوقاية ضد التشابك.
كما يمكن استخدام البراغي الديناميكية، هنا ينبغي مراعاة عدم دوران رأس العظم مع البراغي، وبالتالي ينصح بتركيب سلك إضافي يكفل استقرار رأس العظم.

عند صعوبة تطبيق العلاج المحافظ على العظم بسبب عمر المريض أو شكل الكسر أو حالة العظم السيئة، يعتبر زرع المفصل الصناعي من الخيارات المثالية في العلاج. يعتمد اختيار نوع المفصل الصناعي على عدة عوامل منها:
- عمر المريض
- مدى استعادة الحركة
- الإصابة بأمراض أخرى
- نوعية العظم


كسرPauwels II في المفصل الأيمن ينتهي في الجهة القحفية وعند مدخل الأوعية الدموية

يعتبر زرع المفصل الصناعي النصف كروي، أو ثنائي الرأس من الأساليب التي تلائم المرضى كبار السن المصابين بأمراض أخرى متقدمة. فالجراحة قصيرة نسبياً ولا تتطلب الحالة تحضير الحق بل مجرد قطع عنق عظم الفخذ ويماثل قطر المفصل الصناعي قطر عظم الرأس المستأصل. يوفر هذا الأسلوب عدة مميزات: فيستطيع المريض الحركة بلا حدود بعد فترة قصيرة من الجراحة، بالإضافة إلى زمن الجراحة القصير. يتوافر نوعان من المفاصل الصناعية: المفصل الإسمنتي والمفصل دون إسمنت. ينصح باستخدام المفصل الإسمنتي الذي يسمح بالتحميل الكامل مع نوعية العظم السيئة كما هو الحال عند الإصابة بتخلخل العظم الشديد أو نقائل العظم.
أما في الحالات التي يحتفظ فيها المريض بحالة الحق الجيدة فينصح باستخدام المفصل المهجن حيث يظل الحق دون إسمنت، بينما يستخدم الإسمنت في الجدل. يسمح هذا الأسلوب أيضاً بالتحميل السريع دون قيود حيث أن تركيب الحق يتم من خلال الضغط. يمثل أسلوب العلاج دون إسمنت الأسلوب المثالي في المرضى الصغار. تتوافر عدة نماذج وعدة مناهج من المفاصل الصناعية في الأسواق، ومع ذلك ينصح بعدم استخدام البديلة السطحية للمفصل في الحالات التي لا يحدث فيها انخلاع، مع مراعاة أن ما يقرب من30% من حالات كسر عنق عظم الفخذ تؤدي إلى نخر عظام الرأس ( سواء النخر الجزئي أو التام)، وبالتالي يصبح خطر فشل المفصل السطحي عالي نسبياً.

بعد انتهاء العلاج الجراحي لكسر عنق عظم الفخذ يجب الاهتمام باستعادة الحركة، ومن ثم تطبيق أساليب العلاج التي تساعد على استعادة الصحة. قد تشمل تلك الأساليب التحكم في تركيز الغلوكوز في الدم في حالات السكري أو علاج القصور القلبي مثلاً، وكذلك علاج تخلخل العظم طويل الأجل بهدف الوقاية ضد الكسور.

الخلاصة
يتطلب علاج كسر عنق عظم الفخذ عمل التشخيص التفريقي الذي يتأثر بعدة عوامل. يجب في المقام الأول اختيار أسلوب العلاج الذي يساعد على استعادة الحركة في أقصر فترة ممكنة، ولا يسبب عبء على المرضى وعلى الأخص كبار السن. فيجب اختيار الأسلوب الذي لا يتطلب جراحات تالية، فينصح بتجنب الحلول الجراحية المؤقتة. ويجب تعريف المريض على الأخطار المصاحبة للجراحة المحافظة على رأس العظم من احتمالات الإصابة بالنخر أو الإصابة بالتنكس المفصلي الكاذب. هكذا يعتمد اختيار أسلوب العلاج على عدة عوامل يجب مراعاتها في كل حالة فردية.



هذه نبذة عامة الموضوع اكثر من هذا فكل حالة تحتاج للدراسة الجيدة
ارجو لكم السلامة

الأربعاء، 5 يناير، 2011

الكسور المفتوحة

مما يتكون العظم؟
العظم هو نسيج حي ينمو بسرعة كبيرة في بداية الحياةويستمر بتجديد نفسه مدى العمر وخاصةً عندما يصاب بكسر، تتكون العظام من مركز يدعى نقي العظم (bone marrow) وهو ليّن بالنسبة للغلاف الخارجي ويدعى العظم المكتنز أو الصلب، ويتكون نقي العظم من نسيج ضام يتميز بخلايا خاصة تنتج كريات الدم الحمراء والتي تحمل الأوكسجين الى كل أنحاء الجسم وكريات بيضاء تقاوم الأمراض . ويحتوي العظم على أملاح معدنية كالكالسيوم والفوسفات ،حيث تتحد سوياً لتشكل ما يشبه تركيب الكريستال أو ترتيب أوراق الخس ،وبهذا التركيب الفريد يمكن للعظم تحمّل كميات كبيرة من الأوزان ناهيك عن وزن الجسم.

كيف يحدث الكسر ؟
يعتقد الكثير من الناس أن الشرخ ليس كسر ، في الواقع إن الشرخ في العظم هو الكسر ولكنه لا يكون كسر متبدل عن موضعه.
عظام الجسم تكوّن الإطار أو الهيكل الذي يسند ويحمي الأجزاء الرخوة من الجسم.
إن العظم مادة صلبة بطبيعته لكنه يسمح بانحناء أو التواء بسيط عندما يتعرض لقوة خارجية مؤثرة وبسيطة ثم مايبرح أن يعود الى حالته الأولى بعد تلاشي تأثير القوة الخارجية . فمثلاً عندما نقع على الأرض وتتحمل اليد معظم الوزن عند السقوط ، فقد يمتص العظم الصدمة ويسمح بانحناء بسيط ثم يعود الى طبيعته بعد تلاشي القوة المؤثرة، إلاّ أنه إذا ماعظمت القوة أكثر من طاقة تحمل العظم على الإنحناء فإنه ينكسر كما يحدث مثلاً لمسطرة بلاستيكية عندما نزيد عليها من قوة الإنحناء .

أنواع الكسور:
إن خطورة ودرجة تبدل الكسر عادةً ما تعتمد على مقدار القوة المؤثرة التي سببت الكسر . فإذا ما تعرضت نقطة ما الى قوة قليلة فإن العظم قد ينشرخ دون أن يتبدل أو يتحرك من مكانه . أما إذا زادت القوة بدرجة كبيرة كما في حوادث التصادم أو الإصابات النارية فإن العظم قد يتفتت وتتبعثر أجزاؤه، وإذا برزت أجزاء من العظم خارج الجلد أو غار الجرح من الخارج حتى العظم فإنه يطلق على هذه الكسور
" بالكسور المفتوحة"
حيث تعتبر هذه الحالات خطرة لما قد يتعرض له الجرح ومن ثم العظم الى التهابات جرثومية خطرة.إصابات الكسور المفتوحة ومخاطرها وطرق معالجتها والأهم من ذلك كيفية نقل المصابين بالكسور عموماً اثر التعرض لحوادث رضية تفادياً لتطور الأذية... - ما أوجه الاختلاف بين الكسر المفتوح وغيره من الكسور؟ عندما يتعرض أحد عظام الجسم لكسر ما لأي سبب كان ويبقى الجلد سليماً على مستوى الكسر يسمى عندها بالكسر المغلق، أما إذا تعرض الجلد في المنطقة المصابة بالكسر، وما تحته من انسجة رخوة للأذية بحيث يحدث تماس بين قطع العظم المكسور والوسط الخارجي يوصف الكسر حينها بأنه مفتوح . - ما هي درجات الكسور المفتوحة ؟ فالكسور المفتوحة تقسم عادة إلى ثلاث درجات تبعاً لدرجة تفتت العظم المكسور وحجم الأذية الجلدية التي تغطيه.. وتعد الدرجة الأولى ابسط إصابات الكسور المفتوحة إذ لا يزيد طول الأذية الجلدية عن واحد سم أما الدرجة الثالثة للكسور المفتوحة يكون العظم متفتتاً ويزيد طول الأذية الجلدية عن 10 سم وتقسم الدرجة الثالثة لإصابات الكسور المفتوحة إلى ثلاث درجات تبعاً لحجم الاذيات العصبية أو الوعائية أو الضياع في الجلد على مستوى الكسر... كذلك فإن إنذار الإصابة بالكسور المفتوحة يختلف تبعاً لموقع الإصابة ففي حال كسور الساق مثلاً يكون الإنذار سيئاً بسبب قلة الغطاء العضلي فوق العظم إذ يقع عظم الساق مباشرة تحت الجلد .. أما في حال كسور الفخذ فإن العظم مغطى جيداً بالعضلات وبالتالي فإن ترويته الدموية تكون أفضل مما يحسن إنذار الإصابة.. - ما هي الطريقة الصحيحة لنقل المصاب بالكسور عادة ؟ إذا كانت الإصابة على مستوى الطرف العلوي Œالذراع˜ يعلق الطرف بالرقبة بوشاح ويربط الذراع إلى الجذع أما إذا كانت الإصابة على مستوى الطرف السفلي ولم تتوفر جبائر جاهزة لتثبيت الطرف يمكن ربط الطرف المصاب إلى الطرف السليم على عدة مستويات على طول الساق والفخذ أما في حال الشك بإحتمال وجود أذية على مستوى العمود الفقري وخاصة القسم الرقبي ينبغي إتخاذ الحذر الشديد أثناء نقل المريض ولا يسمح بأي حركة اثناء نقله خوفاً من تطور الأذية وإصابة النخاع الشوكي أو الجذور العصبية. - كيف تعالج Œالكسور المفتوحة˜ ؟ مبدأ معالجة جميع أنواع الكسور واحد وهو رد القطع المكسورة إلى وضعها التشريحي الصحيح والحفاظ عليه حتى تمام الاندمال سواء بالطرق المحافظة كالجبس أو الأربطة أو بالطرق الجراحية بإستخدام المثبتات المعدنية كالصفائح و الاسياخ ... ولكن بالنسبة لمعالجة الكسور المفتوحة فإنها تتطلب العناية الفائقة والخاصة نظراً للأذية الخطيرة على مستوى الجلد والانسجة الرخوة لذلك فإن استخدام المثبتات الخارجية في حال الكسور المفتوحة حتمي لأنها تسمح بإبقاء الجرح مكشوفاً وبالتالي تسهل العناية به.. إضافة لذلك إعطاء الصادات الحيوية تجنباً للإنتان... - هل يمكن تفادي تحول الكسور المغلقة إلى كسور مفتوحة ؟ إن الإصابة بالكسور المغلقة أو المفتوحة تتعلق بالرضوض وشدتها فمثلاً جميع الكسور الناجمة عن حوادث الطلق الناري هي كسور مفتوحة حتماً وكذلك أغلب الكسور الناجمة عن آلات حادة أو حوادث السير أو الانهيارات الشديدة لكن الذي يمكن الإشارة إليه تجنباً لتحول الكسور المغلقة إلى مفتوحة هو تثبيت طرف المصاب جيداً قبل نقله ... ونؤكد على رفع الانقاض عن المصاب وليس سحبه أو شده من تحتها في حوادث السير أو الإنهيارت.‏



كيف تعالج الكسور؟
إن غالبية الكسور مؤلمة جداً وتستدعي مراجعة قسم الطوارئ أو استدعاء طبيب فوراً مع أنه في بعض الحالات القليلة يمكن للمرء أن يستخدم القدم أو الساق أو الذراع المكسورة مع تحمّل ألم بسيط ولكن هذا لايعني أنه لايوجد كسور.
فإذا ما ظننا أن العظم قد تعرض لإصابة شديدة أوكسر فإنه من الواجب عليك طلب مساعدة طبية حالاً حتى لاتتفاقم الإصابة . فالفحص الطبي والأشعة ضروريان حتى تلقى العناية اللازمة.
من المهم جداً التحكم في حركة العظام المكسورة، لأن تحريك العظم المكسور قد يؤذي العظام والأنسجة المحيطة به كالأوعية الدموية والأعصاب والأوتار والأنسجة الأخرى .
ولذلك نلحظ أن العاملين بالإسعاف مثلاً أول ما يقوموا به هو وضع دعامة أو جبس على الطرف المصاب قبل إعطاء أي علاج طبي، وإذا كان هناك أية جروح فلابد من أن تغطى بضماد طبي أو نسيج نظيف حتى نصل الى أقرب نقطة توفر علاجاً طبياً.
وفي غرفة الطوارئ يقوم الطبيب المعالج بوضع جبيرة جيدة لتقليل الألم ووقف النزيف إن وجد، ومنع أية إصابات أخرى وقد يطلب الى المريض رفع الطرف المصاب لتقليل النزف والورم على حد سواء . ثم قد يطلب الطبيب من المريض القيام بفحص أشعة للطرف المصاب حيث سوف يتحدد وجود كسر أم لا ،ومانوع الكسر، وبعدها سوف يقرر الطبيب كيفية رد الكسر الى وضعه الأول ووضع الجبيرة المناسبة .
إن جميع أشكال العلاج تعتمد على رد الكسر الى وضعه الطبيعي وتمنع تحريك الكسر من مكانه لتسمح له بالإلتئام. وتلتئم الكسور بالتحام الأجزاء المكسورة معاً وذلك من خلال تشكل عظم جديد حول الأجزاء المكسورة وتلحمها معاً وتعتمد طريقة العلاج على عدة عوامل أهمها:
- فداحة وخطورة الكسر .
- طبيعة الكسرإذا كان مفتوحاً أو مغلقاً.
- مكان الكسر، فإن كسور العمود الفقري تختلف طريقة التعامل معها عن كسور الأطراف.

طرق العلاج :

العلاج بالجبيرة : معظم الكسور البسيطة تعالج بواسطة جبيرة من الجبس أو من بعض الألياف الصناعية، لأن معظم كسور العظام تلتئم بنجاح إذا ما استطعنا أن نمنع الحركة على الأجزاء المكسورة بوضع الطرف المصاب بالجبيرة فترة 6-8 أسابيع وقد نحتاج الى رد الكسر الى وضعه الطبيعي ثم وضع الطرف المصاب في جبيرة .

جبيرة أو دعامة وظيفية :
يمكن وضع نوع من الجبائر بحيث تسمح بالقيام بوظيفة معينة طيلة فترة العلاج ، أو زمن معين كالشد مثلاً أو الثني في اتجاه معين، وقد نستخدم معها المواد اللاصقة أو الإبر داخل العظم وإن معظم هذه الجبائر تكون مؤقتة حتى نقوم بطريقة العلاج النهائية .
طريقة الشد : وهي طريقة تستخدم لرد الكسور وتعديل وضع الطرف المصاب بواسطة شد لطيف ومستمر، وتكون قوة الشد مثبته على الجلد من الخارج، وتستخدم كثيراُ هذه الطريقة لدى الأطفال أو مؤقتاً لدى الكبار حتى نقرر طريقة العلاج النهائية ونقوم بها .



تثبيت الكسور جراحياً :
في بعض الحالات نضطر للقيام برد الكسر جراحياً وتثبيته بواسطة مثبتات ومسامير معدنية خاصة . وتختلف أنواع المثبتات كثيراً باختلاف الكسر وخبرة الجراح، والمواد المتوفرة والمستعملة،ولانلجأ الى هذه الطريقة إلاّ إذا قررالجراح أنها الطريقة المثلى للعلاج ،أو كانت هناك بعض المضاعفات من الكسور، كالكسور المفتوحة أو المصاحبة لانضغاطات عصبية أو وريدية أو نزف، ومن عيوب هذه الطريقة أنها قد تعرّض منطقة الكسر لالتهابات بكتيرية وخاصة في الكسور المفتوحة .
المثبتات الخارجية :
في بعض الحالات التي يكون فيها الكسر مفتتاً جداً والأنسجة المحيطة قد تعرّضت لكثير من التهتك، قد يلجأ الجراح الىاستعمال طريقة المثبت الخارجي، بحيث يقوم بتثبيت بعض الأقطاب المعدنية قبل وبعد منطة الكسر، بحيث يكون أحد أطرافها مغروساً بالعظم والآخر خارجاً في الهواء، ثم يقوم الجراح برد الكسر وإعادة الطرف المصاب الى وضعه الطبيعي، ثم يصل بين الأقطاب التي في الهواء بقضيب معدني بحيث يمنع تماماً تحرك الكسر ، وإعادة الطرف المصاب دون خوف من تحرك منطقة الكسر . ويمكن للجراح لاحقاً أن يقرر، إما أن يبقى هذا المثبت الخارجي حتى التئام الكسر،أو استبداله بآخر داخلي إذا وجد هناك ضرورة لذلك .
كل من هذه الطرق سالفة الذكر يمكن أن تؤدي الى شفاء الكسر بشكل تام ،والطرف المستقيم يمكن أن يقوم بوظيفته بشكل طبيعي ويجب أن نتذكر أن طريقة العلاج تعتمد بالدرجة الأولى على مكان وطبيعة الكسر، ومدى فداحة الإصابة ،ومن ثم حالة المريض العام، وماذا ينتظر من الجراحة، ولابد من خبرة الجراح وحكمة قراره بعد مناقشة كل التفاصيل مع المريض وذويه. كما لابد أن نتذكر أن نجاح العلاج في الكسور خاصة تعتمد على تعاون المريض، لأن فترة العلاج قد تطول وقد تكون الجبيرة أو المثبت المستخدم غير مريحة، أو مضايقة للمريض ولكن بدونها لاتلتأم الكسور جيداً .
وقد يتعرض المريض لبعض المضاعفات، كالألم أو تيبس المفاصل ، ولابد أن يلتزم ببرنامج العلاج الفيزيائي أثناء وبعد عملية الشفاء والتئام العظم ،حتى نستطيع أن نعيد العضلات أيضاً الى وظيفتها وقوتها التي تتأثر كثيراً من جراء الكسور، وكذلك حركة المفاصل وليونتها. ونرجوا من مرضانا الكرام أن يساعدوا أخصائي العظام باتباع ارشاداته ونصائحه حتى تلتأم الكسور ويعود المريض الى سابق حياته ونشاطه.

كيف نمنع الكسور ( الوقاية خير من العلاج )
نحن نعلم أن العظام السليمة عادةً قوية جداً، لكن في الواقع أن أيّ عظم يتعرض لقوة كبيرة سوف تعرضه للكسر . أما العظام التي تتعرض للوهن والضعف بسبب بعض الأمراض أو سوء تعاملنا أو استخدامنا للعظام، فإنها تتعرض للكسر بسهولة أكبر بكثير من العظام السليمة. ولكي نقوي عظامنا ونحافظ عليها سليمة وصحية فلابد أن نأخذ كميات كافية من أملاح الكالسيوم والفوسفات، والقيام بعمل التمرينات الرياضية الضرورية .
وحسب تركيبة العظام الفريدة فإن أملاح الكالسيوم من الأهمية بمكان لنمو العظام والحفاظ على حيويتها وقوتها وخاصةً عند الأطفال ،حتى ينمو هيكلهم العظمي بشكل طبيعي وعند النساء بشكل خاص، لأن هرمونات الإستروجين تنظم استخدام جسم المرأة لأملاح الكالسيوم، ولذلك فإن غياب هذه الهرمونات بعد سن اليأس يؤدي الى أن أملاح الكالسيوم عندها تضطرب، وتصاب بما يسمى بهشاشة العظام وتعرضها للكسور بسهولة .ولذلك على النساء أن تحافظ على صحة وقوة عظامها في مرحلة الشباب المبكر، من خلال التمارين وأخذ كميات مناسبة من أملاح الكالسيوم في الوجبات اليومية ، ومن خلال اختيار نوعية الغذاء وبسبب تركيبة العظام الفريدة فإنها تصبح أقوى وأصلب مع ممارسة الرياضة بمعدل معقول فإن الشخص الخامل أو المقعد فإن العظام عنده تكون ضعيفة وهشّة وعرضة للكسر بسهولة أكثر بكثير من الأشخاص النشيطين أو الممارسين للرياضة بانتظام .
إن اتباع نظام غذائي جيد مع ممارسة تمارين رياضية مناسبة لكل الأعمار مع فهم صحيح لتكوين العظام وكيف يحافظ عليها يساعدنا كثيراً لمنع بعض الكسور، أما إذا تعرضت لحادث وتسبب ذلك بكسر في إحدى العظام، فلابد من استشارة الطبيب وتذكر أن تتبع ارشادات أخصائي العظام حتى يلتئم الكسر سريعاً ولاتصاب بالمضاعفات .

داء ليغ كالفه بيرتس

داء بيرتس




دَاءٌ عَظْمِيٌّ غُضْرُوِفِيّ في رأس فخذ الأطفال، يتميز بداية بتنخر مشاشي أو تنكس ، يتبعه تجدد وإعادة تكلس.وهو مجهول السبب وهو ناجم عن انقطاع التروية الدموية في رأس الفخذ في مفصل ىالورك، وهويساوي التنكس اللاوعائي.يعتقد العض أن تدخين الوالدين قد يكون أحد العوامل المؤثرة، أو نقص بعض عوامل التخثر الذي يؤدي على منع الدم من الوصول إلى المفصل
أعراض
مرض ليغ -كالفة- بيرثيز
عادة ما يكون حاضرا لعدة أسابيع لأن الطفل غالبا ما لا يشكو.

ألم الورك أو الفخذ ، والتي يمكن أن يشار في الفخذ
معتدل أو ألم متقطع في الفخذ الأمامية أو الركبة
عرج
عادة ليس لديهم تاريخ من الصدمة
الفيزيولوجيا المرضية
الكردوس العاصمة الفخذ دائما هو المشاركة. في 15-20 ٪ من المرضى الذين يعانون من مرض ليغ - كالف - بيرثيز ، وإشراك غير الثنائية.
الجنس
ويصيب المرض الذكور 4-5 مرات أكثر من الإناث.

السن
LCPD الأكثر شيوعا وينظر في الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم 3-12 سنوات ، مع متوسط عمر 7 سنوات.


السن هو المفتاح للتشخيص. الأصغر سنا المريض بشكل أفضل التكهن :

أقل من 6 سنوات من العمر نتيجة جيدة ،
بين 6-8 سنوات من العمر فإن النتائج ليست مرضية دائما مع الاحتواء (من الكردوس الفخذ داخل حدود الحق).
أكبر من 9 سنوات من العمر : الاستفادة من المشكوك الاحتواء.


الدرجات
الصف 1 : مشاركة ضئيلة من رأ س متفوقة - الوحشي
الصف 2 : حوالي 50 ٪ من رأس المشاركين
الصف 3 : تقريبا كل رئيس المعنية
الصف 4 : كامل الرأس



.داء بيرتس هو مرض نقص اغتذائي يصيب رأس الفخذ مجهول السب، ولا يزال يوجد الكثير من الابحاث والنظريات عنه بالأسباب وطرق المعالجة. لكن الاعتيادي أن الأعراض تسكن بشكل كبير بعد حوالي السنتين، ولو أن منظر وشكل رأس الفخذ على الصور الشعاعية يظهر تشوهاً شديداً في الحالات المتقدمة، لكن الأعراض تكون معقولة ، وبالعادة فإن الطفل يتابع نشاطه وحيويته مع بعض الإعاقة الحركية ( نقص مجال حركة المفصل )، لكن الألم بالعادة لا يكون شديداً كما تذكر ... بعد اكتمال النمو العظمي وفي بداية العقد الثالث من العمر تبدأ أعراض تشوه شكل المفصل بالظهور والتأثير على حركة وحيوية المفصل ... كما ذكرت العلاج في المراحل البدئية من المرض لا يزال يوجد الكثير من النظريات والمبادئ المختلف عليها بعد بين المدارس الأساسية في هذا العلم. لكن الذي استطيع الجزم به أنه بغض الطرف عن طريقة العلاج تقريباً فإن النتائج ستتبع شدة المرض كما يبتدئ وكما يتطور هدف العلاج هو منع تطور التهاب المفصل المتنكس، والأطفال الصغار لديهم إنذار أفضل من الأطفال الكبار، ولا يوجد علاج دوائي للمرض، ويمكن إعطاء الأدوية المخففة لللم عند الحاجة.ويمكن للعلاج الطبيعي أن يكون مفيداً خاصة السباحة،وتقليل الضغط على المفصل. في النهاية ربما يجب إجراء عملية تبديل المفصل الطبيعي بآخر صناعي.

... يعني الحالات الشديدة ستؤدي إلى نتنائج سيئة على المفصل بينما الحالات الخفيفة ستكون حميدة النتيجة، بغض النظر عن أي طريقة أو مدرسة نتبع ... وذلك طالما أننا ضمن الأسس الأساسية للمعالجة لهذه الحالة ... المقصود من هذا الشرح، أن المعالجات البدئية ستتطور إلى ما ستؤول اليه رغم العلاج ... وتشوه رأس الفخذ هو غالباً النتيجة الحتمية لداء بيرثس ...المعالجات الجراحية لتبديل المفصل غالباً هي الأساس لتصحيح هذا التشوه، لكن بالعادة لا يحتاجه المريض إلاّ في العقد الرابع أو الخامس من العمر، ويمكن للمسكنات العادية أن تعطي المريض راحة كافية لتأجيل عملية تبديل المفصل إلى أبعد ما يمكن من العمر ... ومن المتوقع أن يكون لديك بعض التحدد في حركة المفصل والركض، وهذا جزء من المرض ... أما الألم فيجب مكافحته لتستطيع تأخير الجراحة قدر الامكان
العلاج
العلاج الطبيعي
استخدام العلاج الطبيعي وتقوية العضلات التي تمتد المناورات ، وتنتج تحسنا كبيرا في مجموعة من الاقتراح المفصل وقوة العضلات وضعف المفصل ، ولكن لا ينظر إلى هذه التحسينات
العلاج الجراحي
يشار إلى جراحة للأطفال أكبر من سن 6 سنوات.
وقد الدانية العظم التقوس محجوزة إجراءات الإنقاذ للمرضى الذين يعانون من ضعف شديد.
الإجراءات ما يلي :

استئصال جزء من مقذوف رئيس ليتوقف الاختطاف
الحقي العظم
خياري العظم لتغطية رأس الفخذ
الوحشي العظم الجرف (وينظر على أفضل النتائج للمرضى في المراحل الأولى من المرض) 3
أروح العظم لزيادة الاختطاف وجلب المزيد من العادي رأس الفخذ وسطي في المنطقة تحمل الوزن
مفصلي في تاريخ الاستحقاق الهيكل العظمي (في تورط من جانب واحد) للمرضى الذين يعانون من اضطراب وظيفي حاد
المرضى قد مضى عليها أكثر من 9 سنوات من الاستفادة من الجمع بين خزوعات عظمية اللامسمى الفخذ واذا به في المراحل المبكرة
إنذار
ما لا يقل عن 50 ٪ من الوركين تشارك بشكل جيد مع الآخرين










 

الثلاثاء، 4 يناير، 2011

تمزق الغضاريف الهلاليه للركبة

تمزق الغضاريف الهلاليه للركبة

تقع الغضاريف الهلالية في مفصل الركبة بين عظم القصبة والفخذ وتعمل على تثبيت المفصل وحمايته من الصدمات المفاجئة.

تمزق الغضروفي الهلالي لمفصل الركبه الانسي والوحشي يحدث نتيجة دوران مفاجيء لمفصل الركبه بشكل محوري (عندما يكون المفصل في حالة ثني حيث تقل حمايته) مع ثبات عظم القصبه والتفاف عظم الفخذعليها داخليا او خارجيا, وقد تعود أسباب تمزق الغضاريف إلى الانحناء الشديد للركبة والذي يسبب ألم الرباط الانسي والوحشي.

وهو شائع في كرة القدم واليد والسله والطائره والمبارزه والجمناستك و العاب القوى , الوثب بانواعه والتنس والاسكواش والغطس والتزلج على الجليد وفي رفع الاثقال والمصارعه .

يتمزق الغضروف الهلالي من الجانب الانسي غالباً حوالي خمس أضعاف الجانب الوحشي، ولا تشفى إصابة الغضاريف بسهولة بسبب التزويد الدموي الضعيف وغالباً ما يحتاج إلى جراحة, وقد يتمزق ويتآكل الجانب الخلفي ( ركبة العدّاء) من الغضروف الذي يمتص الصدمات في مفصل الركبة نتيجة زيادة الضغط عليه. ويصاحب الاصابة ألم حاد أسفل الرضفه مع صوت طقطقة أو احتكاك خشن .



التشخيص :

يتم تشخيص اصابة غضروف الركبه عن طريق الرنين المغناطيسي MRI او عن طريق الاشعة السونار sonar لمفصل الركبه او الناظور. كما ويتم تشخيص اصابة غضروف الركبة ببعض الحركات ولكنها تحتاج الي متخصص في العظام .



الاسباب :

- ضغط مباشر بين لقمتي عظم الفخذ والقصبه في الساق في اثناء السقوط او القفز من الاعلى.

- اتخاذ الجسم الوضع العمودي بشكل مفاجيء.

- لف محوري من الفخذ على ثبات نسبي لعظم الساق.

- تداخل شديد واستدارة وضغط على مفصل الركبة.

- قد يكون بسبب تمزق سابق بسيط يتطور مع مرور الزمن.

وتكون الاصابه حسب القوه المؤثره رض او تمزق الغضروف .



الاعراض :

- تكون الأعراض تدريجية.

- ألم في الجزء الداخلي لمفصل الركبة أثناء النشاط الرياضي وألم على طول المفصل عند الضغط وعلى الجزء الداخلي.

- الم شديد وخاصه عند مد الركبه.

- ارتشاح دموي بالمفصل يظهر في اليوم الثاني غالبا وفي الحالات الحادة.

- عدم القدره على ثني الركبه مع فقدان الاتزان الفسيولوجي النسبي للمفصل بعض الاحيان.

- صوت في المفصل بسبب تمزق جزء من الغضروف الملامس لعظم الفخذ.

- ليونة عند الضغط الشديد على طول المفصل في الجزء الداخلي وألم على طول خط المفصل والجزء الداخلي عند الليونة العالية.

- ألم وصوت عند ميلان الرجل أو اسفل الساق نحو الخارج والركبة مثنية.

- ضمور ملحوظ في العضله الرباعيه للفخذ.



وقد يصاحبه اصابات متنوعه بالاربطه الجانبيه الخارجيه والداخليه وبالمحفظه الزلاليه المغلفه لمفصل الركبه .

في حالات عديدة لا تكون الأعراض دالة إلا بعد مرور سنين، عند تمزق الغضروف بشكل تام ويأخذ التمزق أشكالا متعددة منها العمودي، المنقاري، مقبض الدلو التمزق الامامي والخلفي والطولي وغيرها.



المضاعفات:

تغييرات تاكليه عظميه مختلفه تتميز بعدم الثبات في مفصل الركبه عند اداء اي مجهود.



العلاج :

لابد من الازالة الجراحيه للغضروف لان التثبيت لمدة طويله يؤثر سلبيا على لياقته الرياضي, وتتم الجراحه بواسطة المنظار ويتبعها تاهيل حركي .



اهدافه:

- ازالة الارتشاح الدموي بعد الجراحه.

- تقوية العضلات والاربطه حول المفصل خاصة ( عضلات الفخذ الرباعيه).

- استعادة الوظيفه المهاريه لمفصل الركبه ومنع نقص الكفاءه البدنيه والنفسيه والمهاريه للاعب.



العلاج الاولي :

- ثلج مكان الاصابة.

- رباط ضاغط محكم على المفصل.

- رفع الركبه عاليا نسبيا اعلى الجسم.

- نقل المصاب الى المركز الطبي.



العلاج الجراحي:

في حالة العلاج الجراحي يجب التوقف عن ممارسة النشاط الرياضي.

ووضع برنامج حركي قبل اجراء الجراحه لتهيئة العضلات العاملة على مفصل الركبة وخاصة العضلة ذات الرؤوس الأربعة (تقوية العضلة ذات الرؤوس الأربعة والعضلة التوأمية وبشكل لا يؤثر على الغضروف الممزق) كما يجب استخدام العقاقير الطبية لتخفيف الألم والالتهاب,,ويمكن إصلاح الغضروف بالتنظير إذا كان التمزق صغير (4-5) ملم, باستخدام الغرز المجهرية ومن ثم ممارسة التمارين التأهيلية بعد يوم أو يومين، وتمارين الدراجة الثابتة بعد أسبوع ثم التمارين التأهيلية الخاصة.

ويتم الشفاء في حالة جراحة تمزق الغضروف خلال( (4-8 أسابيع من البرنامج الحركي.



العلاج الطبيعي :

التبريد :

يستخدم الثلج مع رباط محكم ليقلل من الارتشاح الدموي والتورم المصاحب للاصابه , وتستخدم الكمادات المثلجه او اكياس الثلج لمدة 10- 15 دقيقه في مكان الاصابه ثم رباط ضاغط لمدة 3 ايام لايزال الا لوضع الثلج ثم اعادة احكامه.



التدليك:

تدلك عضلات الفخذ والقدم للجزء المصاب في المراحل المتقدمه من العلاج وباقي الجسم غير المصاب قبل التدريب او المنافسه .



العلاج الكهربائي:

تستخدم الامواج القصيره SW والامواج فوق الصوتيه US في المراحل النهائيه من العلاج لتحسين الدوره الدمويه للمفصل المصاب.



العلاج المائي:

يستخدم العلاج المائي بعد التئام الجروح وازالة الخيوط



العلاج الحركي :

تعد التمرينات التأهيلية إحدى وسائل العلاج الحركى للمحافظة على الصحة ولياقة الفرد المصاب وذلك عن طريق الحد من مضاعفات الأجهزة الحيوية بالجسم , وتبدأ عملية التاهيل فور وقوع الاصابه او في اليوم الاول للعمليه ويشمل:

- تمارين حركيه للطرف السليم

- في اليوم الثاني تؤدى تدريبات ثابته لعضلات الفخذ 2-3 ثواني بعدها 5-7 ثواني لازالة الارتشاح الدموي بعد زوال الالم الحاد وتؤدى بعد الجراحة مباشرة .والمفصل فيها لا يتحرك في مداه الطبيعي (ويمكن ان يخدر الجزء المصاب ويعطى نفس اليوم اي تدريب حركي مبكر ).

- رفع الركبة المصابه اعلى نسبيا من الجسم اثناء الجلوس والرقود لزيادة كفاءة الدوره الدمويه وتقليل الارتشاح الدموي مع ثني مفصل الحوض وبسط القدم .

- تدريبات ايجابيه تؤدى في اليوم الثاني للاجزاء غير المصابه من الجسم لرفع اللياقه البدنيه بعد عملية المنظار 14 يوم تقريبا ويثبت الطرف المصاب بالجبس .



خلال فترة التثبيت :

- تمارين يوميه لزيادة قوة الاربطه المفصليه.

- تدريبات ايزومتريه متدرجه لمد المفصل المصاب يوميا.

- استخدام الحركات البطيئه للحد من التحدد الحركي في حالة تثبيت المفصل ذلك يطور الخبرات ويحافظ على الديناميكيه الحركيه الوظيفيه والمهاريه.

- تدريبات للطرف المصاب بعد وضع وساده تحت الركبه من وضع الاستلقاء في اليوم الاول.

- المشي باستخدام العصا.



بعد التثبيت :

- بعد التئام الجرح تؤدى تمرينات المدى الحركي وتمطية العضلات العاملة والمقابلة معا.

- تدريبات مائيه لتثبيت عمل مفصل الركبه وهو اهم من المرونه.

- تقوية الاربطه المفصليه وعضلات حول المفصل.

- تمارين ايزومتريه ثابته الشده وحركيه لعضلات القدم والساق والحوض بدون مقاومه ثم بمقاومه.

- ثني مفصل الركبه ايجابيا بدون مقاومه ولايجوز سلبيا.



تؤدى التمارين من وضع الجلوس والرقود بدون مقاومه ثم تتدرج على حافة منضده وهو افضل الاوضاع لان فعل الجاذبيه وثقل الساق والقدم تؤدي الى ثني المفصل تلقائيا, ويتم الشد بالعضلات عند مد الركبه والعوده الى الوضع ويمكن وضع مقاومه (ثقل, كيس رمل, 2- 4 كغم) لزيادة كفاءة عضلات الفخذ الاماميه.



- تدريبات ضد مقاومه يدويه بواسطة المعالج في حالة تحدد حركة الركبه.

- تمارين حركيه مركبه لزيادة القوة العضليه الى ان تصل الى حركه مفصليه كامله في جميع الاتجاهات وتستمر الى حد الاجهاد لتنمية الكفاءة والجلد الدوري لمده طويله.

- تمارين تقوية العضلات الفخذية التي لابد من استمرارها حتى بعد العودة إلى النشاط الرياضي, تدريبات ضد مقاومه حركيه لتقوية العضلات الضامه والمبعده للفخذ عن الحوض.

- المشي على عكاز المرتكز يكون على الساعد وليس الابط وذلك لوجود اوعيه دموي وعصبيه كثيفه تحث الابط ,مما قد تسبب المضاعفات.

- تدريبات مياه عميقه اولا ثم بالتدريج الضحله بالاستناد على مقابض الجدران في الحوض.

- صعود وهبوط السلالم.

- المشي بدون عكاز طي.

- تدريبات الفروسيه, الاثقال الحديديه وتدريبات على ارض رمليه.

- ثني الركبه مع حمل اثقال.

- قفز خفيف مع ثني الركبه والجري.

- تدريبات لياقه عامه ومتخصصه مهاريه.



يجب استخدام كمادات الثلج قبل اداء التمارين بــ15 دقيقه وبعد اداء التمارين ولمده 20 دقيقة .

تؤدى التدريبات لمدة 6- 10 اسابيع 20- 30 جلسه علاجيه تبدا يوميا وتتدرج الى 2-3 مرات اسبوعيا , مده الرجوع الى الملعب حسب نسبة الاستئصال الغضروفي , ولكن اذا استمر العلاج لا تزيد مده التاهيل عن شهرين.

تحذيرات :

- يمنع استخدام الحراره والتدليك في المراحل الحاده من الاصابه.

- تمنع الحركه البندوليه السلبيه للمفصل المصاب في المرحلة الحاده.

- لايجوز استخدام العلاج المائي الا بعد التئام الجروح.

- تستخدم التدريبات الايزومتريه وكمادات الثلج لازالة الارتشاح بعد الاصابه فقط.



الوقايه:

- الاستخدام الوقائي للركبه المطاطه والاربطه الضاغطه اثناء التدريب والمنافسات.

- المحافظه على العضلات دافئه اثناء التدريب والمنافسه عن طريق الاحماء الجيد والتدريب المتدرج الشده.

- عدم تعرض المفصل لضغط عالي مع لف محوري اثناء الممارسه.

- تقوية اربطة المفصل والعضلات المحيطه بها للوقايه من الضمور العضلي.

- عدم ثني الركبه لفترات طويلة او جلوس القرفصاء , وعدم ممارسة اي رياضة وبالاخص كرة القدم حتي انتهاء مرحلة التأهيل

القدم القفداء الروحاء عند الأطفال club foot

القدم القفداء الروحاء عند الأطفال club foot

هي تشوه خلقي للقدم و يسمى بالإنكليزية club foot و هو يشمل غالباً ميلان القدم نحو الداخل بما في ذلك العظام والمفاصل و الأوعية الدموية للقدمين و لا توجد وسيلة للوقاية من هذا التشوه حتى الآن
و يُولد به الطفل، ويحصل على مستوى مفصل الكاحل والقدم.
هذا التشوه يمكن أن يكون في قدم واحدة أو كلا القدمين، ونسبة حدوثه هي حالة واحدة لكل 800 ولادة، ويكثر بين الذكور مقارنة بالإناث، وتزداد نسبته إذا كان له تاريخ عند بعض أفراد العائلة السابقين



نود من خلال هذه المقالة تسليط الضوء على هذا النوع من التشوه، الذي نستطيع من خلال اكتشافه باكراً، وعلاجه تجنيب الطفل من حصول عاهة دائمة قد تسبب له إعاقة كبيرة في المستقبل وهو تشوه ولادي وحيد أو ثنائي الجانب (أي يصيب قدم واحدة، أو كلتا القدمين) وعلى العموم تكثر الإصابة لدى المولودين من الذكور نسبة للإناث (النسبة 3 ذكر/1 أنثى) ومن الاسم السابق، فإن التشوه الظاهر هو القفد (أي اتجاه أمشاط ومقدمة القدم نحو الأخمص)، ومن ثم الروح (أي أن مقدمة القدم تتجه نحو الداخل)، أما الانقلاب الداخلي فهو التشوه الثالث (وفيه ينظر أخمص القدم نحو الداخل).
في كل الحالات: تصنف القدم القفداء الروحاء إلى:
1- القدم القفداء الروحاء الولادية الأساسية وهي الأكثر شيوعاً (Idiopathic Clubfoot) :
وقد تترافق مع تشوهات أخرى كخلع الورك الولادي، لهذا يجب التحري عنها على الدوام.
2- القدم القفداء الروحاء العرضية أو الثانوية: وهي تالية لإصابات أخرى في العمود الفقري، كالقيلة السحائية النخامية المغلقة أو المفتوحة ، وتكهف النخاع، والشلل الدماغي، وشلل الأطفال، والاضطرابات العضلية الرباطية حول المفاصل كما يلي:
Arthrogryposis multiplex congenita
وحديثنا هنا يتناول عملياً القدم القفداء الروحاء الولادية الأساسية

أسباب هذا التشوه :

الأسباب الحقيقية غير معروفة و يمكن أن تصيب أي طفل و هناك عومل مؤهبة مثل سوء وضع الجنين داخل الرحم كحالات الحمل التوأم و نقص كمية السائل الأمنيوسي و هو تشوه معزول عادةً أي لا يترافق مع تشوهات أخرى إلا في حالات قليلة و أحياناً هناك استعداد عائلي للحالة و تصيب الذكور أكثر من الإناث.
احتمال ولادة الطفل الثاني و هو يحمل هذا الشوه 10-15% اذا كان الابوين يحملان مورثة هذا المرض خاصة في حال زواج الاقارب المنتشر ببلدنا
لاسباب الاخرى للتشوه غير الوراثية
- الانجاب بعد سن الثلاثين
اخذ بعض الادوية المشوهة اثناء الحمل
نقص الاكسجة في الاشهر الاخيرة من الحمل
حالات الاعتلال القشري الدماغي
عواقب شلل الاطفال الناجم
عواقب التهاب السحايا و الحمات الاخرى
اعتلال اعصاب محيطي
حالات الشلل التشنجي
حالات تعدد التوائم
القيلة السحائية
بعض الأورام الدماغية
الانسمام الحملي و ارتفاع الضغط داخل الرحم اثناء الاشهر الاخيرة من الحمل
ضمور الرئة و امراض الجهاز التنفسي بعد الولادة
استسقاء الداماغ
عند البالغين
الحروق
الحالات المهملة منذ الطفولة
حالات الشلل الدماغي بسبب الاصابات الوعائية المسبب للشلل النصفي او الرباعي
حالات فقد الوعي الطويل و الاهمال الطبي اثناءه
اصابات الدماغ الرضية
السكتة الدماغية
شلل الاعصاب المحيطية الناجمة عن الرضوض المختلفة
الحثل العضلي
سوء تشكل العظام



التشخيص:


ربما يكون سهلاً ، وأول ما يلاحظه الطبيب المولد أو طبيب الأطفال - أو حتى الأهل - ولكن لا بد من عرض الطفل على طبيب الجراحة العظمية (إن فحص الطفل المولود من قبل طبيب الجراحة العظمية يجب أن يكون روتيناً في كل الولادات حتى التي تبدو طبيعية)، فالقرار له سواء في التشخيص أو في وضع الخطة العلاجية، وعندها يجب التمييز بين: القدم القفداء الروحاء الأساسية الولادية، وبين التشوه المؤقت في القدم أو القدمين والناجم عن الوضعية للقدمين في رحم المرأة، وهذا الأمر من واجب جراح العظام، فعند الولادة حكماً يجب أن يتلامس ظهر القدم مع الوجه الأمامي السفلي للساق، كما يجب أن نُشاهد حركة الأصابع على شكل مروحة حين ننبه الحافة الخارجية الأخمصية للقدم المراد فحصها.. كل ذلك يدل على سلامة القدم، وحين لم يكن ما ذكرنا ممكناً، فإننا أمام قدم قفدام روحاء ولادية أساسية حقيقية تحتاج للمعالجة الجدية، ومن ثم المتابعة حتى سن البلوغ أي 18 سنة من العمر … وفي بادئ الأمر يجب التمييز بين نوعين من الأقدام القفداء الروحاء المشوهة:
1- القدم القفداء الروحاء الأساسية المرنة Flexible Clubfoot وهي التي تستجيب على العلاج المحافظ.
2- القدم القفداء الروحاء الولادية الأساسية المعندة على العلاج المحافظ Resistant Clubfoot.
العلاج :

العلاج المبكر هام جداً منذ الأيام الأولى للولادة و يقوم به طبيب الجراحة العظمية, و يقوم بتقويم تدريجي للقدمين بواسطة الجبائر, و العلاج طويل لأشهر و أحياناً سنوات حسب درجة التشوه , و التشوه لا يشفى عفوياً دون علاج و الحالات الشديدة قد تحتاج للجراحة

خطة المعالجة:
بعد الولادة وخلال الـ 24 ساعة الأولى وبعد التأكد من التشخيص يجب إجراء تمارين فرط الإصلاح
Hyper Corrected Exercises وتشمل على تمطيط الأنسجة القصيرة والمشدودة سواء كانت أربطة أو أوتار.. ومن ثم محاولة تثبيتها بلواصق إن توفر ذلك، وذلك بوضعية الإصلاح .. وهذه التمارين تُجرى من قبل الطبيب الأخصائي بالجراحة العظمية أمام الأهل، ومن ثم على الأم متابعة ذلك، كما يمكن للمعالج الفيزيائي إجراء ذلك، بعد أخذ التعليمات من قبل الطبيب الأخصائي، تكرر التمارين عدة مرات يومياً، ونستمر بها طالما أن التشوه يتطور نحو الأحسن، حتى عمر 4-5 أشهر وعندها يجب أن تكون القدم المشوهة شبه شافية لكن الشفاء قابل للنكس ولهذا يجب مراقبة الحالة ومتابعتها بأن يضع الطفل حذاءً طبياً مصححاً وداعماً نهاراً، وجبيرة دينس براون ليلاً، أو يضع حذاءً متحركاً في أقسامه ليلاً ونهاراً يُدعى بالحذاء Atos Shoes.
إن التثبيت باللواصق يكون لفترة قصيرة ، وحين نتمكن من وضع الجبس للمحافظة على وضعية الرد الحسن للتشوه، فإن ذلك هو الأفضل على أن يُفك الجبس كل 15 يوم، وتجرى التمارين المصححة، ويعاد وضعه في نفس الجلسة لدى طبيب الجراحة العظمية.
وفي كل الحالات، فإن التمارين ، ووضع الجبس والمتابعة بالعلاج المحافظ سواء شُفيت القدم أم لم تُشف، فإن هذه التمارين ، تحسِّن من نتائج العمل الجراحي وتقلل نسبة النكس حين نقرر المعالجة الجراحية.
الآن..؟ حين نلاحظ عدم شفاء التشوه بالعلاج السابق المحافظ، فإن ذلك يعني أن التشوه من النوع المعند وعندها نقرر المعالجة الجراحية، ومعظم المدارس في العالم، تنص على أن يُجرى هذا العمل الجراحي اعتباراً من نهاية الشهر الرابع أو بدء الشهر الخامس من عمر الطفل، وحسب المدرسة الفرنسية، فإن كافة التشوهات بكافة أزمنة العمل الجراحي تُجرى في نفس الجلسة – وعندها على الطبيب الانتباه إلى أمرين أساسيين هو الوذمة الشديدة في القدم، وخطر نقص التروية – وكلاهما يمكن تجاوزهما بالمتابعة والمراقبة – ومهارة الجراح.
العمل الجراحي:
في حقيقة الأمر ينص على تحرير كافة الأنسجة المنكمشة وتطويل الأوتار العضلية القصيرة مع إجراء ما يسمّى بعملية ايفانس على الوجه الوحشي للقدم، (وهذه الأخيرة أمر مختلف عليه)، ويمكن الحفاظ على الرد الحسن للقدم المشوهة بوساطة أسياخ K.W الأول عبر الشعاع الأنسي، والثاني عبر الشعاع الوحشي، أما الثالث فيمر عبر العقب حتى قناة عظم الظنبوب .. ورغم كل ذلك تثبت القدم بواسطة جبيرة جبسية خلفية بوضعية التصحيح تبقى لمدة 45 يوم ما بعد الجراحة.
التوصيات التي تعطى للأهل بعد العمل الجراحي:
1- رفع القدم على وسادة.
2- مراقبة حركة ولون الأصابع وإخبار الطبيب عن كل طارئ.
3- إعطاء الصادات الحيوية حتى الأسبوعين.
4- مراقبة العلامات الحيوية للطفل (حرارة، نبض، تنفس …).
5- تبديل الضماد بعد 72 ساعة في المرة الأولى، أما باقي الضمادات فتجرى كل حوالي أسبوع حسب تطور الحالة…
6- بعد شفاء الجرح:
- نكرر مرة أو مرتين تمارين الإصلاح كل يوم حسب الحالة.
- وضع الحذاء الطبي للمحافظة على الرد الجيد ويكون ذلك حتى سن البلوغ أي 18 سنة من العمر.
- جبيرة دنس براون ليلاً – أو الحذاء Atos نهاراً وليلاً.
الاختلاطات:
1- إن فرط الإصلاح التي يمكن تحصل بعد العمل الجراحي للتشوهات يؤدي إلى حدوث قدم مسطحة.
2- بالإنتان ويكافح بتبديل الضمادات المتكررة مع إعطاء الصادات الحيوية.
3- تموت جزء من الجلد على الوجه الأنسي للعقب /ناجم عن قصر الجلد/.
4- النكس للتشوه ونسبته حوالي 20-30% من الحالات مهما كانت مهارة الطبيب الجراح، وترتفع هذه النسبة كلما تأخر البدء بالعلاج المحافظ أو الجراحي.
5- الإصابات الوترية أو العصبية أو الوعائية وهي اختلاطات نادرة.

النتيجة :

إذا تم علاج القدم "القفداء الروحاء" بالشكل العلمي الصحيح فإن القدم تكون قريبة جداً من الشكل الطبيعي، ويمشي الطفل بدون عرج، إلا أن حجم القدم يكون أصغر قليلاً من الطبيعي، أما إذا كان التشوه في كلتا القدمين فلا يلاحظ تباين الحجم.

خلع الورك التطوري عند الأطفال

خلع الورك التطوري عند الأطفال

خلع الورك التطوري أو ما يسمى بخلع الولاده سابقا منتشر في مجتمعنا خصوصا بين الاناث أكثر من الذكور وهو من المواضيع التي يواجه فيها الاهل لبس كبير في حال اكتشاف المشكله –وهناك الكثير من العادات الخاطئه التي يستخدمها الاهل مما يزيد من تفاقم المشكله لذلك سوف نقوم بشرح الموضوع بطريقه علميه مبسطه .


مفصل الورك :-
يتكون مفصل الورك من التقاء عظمة الفخذ مع تجويف الحوض بحيث تدخل عظمة رأس الفخذ في التجويف بحيث أن الارتبطه والعضلات المحيطة هي التي تحافظ على بقاءه في الوضعية المناسبة (يكون محاطا بمحفظه متينة وقويه تساعد على بقائه في و وضعة


ما هو خلع الورك التطوري:- هو سهولة خروج راس الفخذ من التجويف بشكل كامل أو جزئي .بحيث يؤثر ذلك بالتالي على تغذيه المفصل وحجمه ومما يؤدي بعد ذلك إلى حدوث تشوهات وقصر في عظمة الفخذ وغالبا يؤدي إلى عرج إذا لم يتم العلاج . وهو يصيب الاناث بنسبة أكبر من الذكور

الأسباب :-
السبب الحقيقي غير معروف ,ولكن هناك فرضيات وعوامل مهمة من أهمها :-
1- وضعية الجنين داخل الرحم , خاصة المجيء المقعدي وخاصة في الحمل الاول بسبب قساوة الرحم
2- رخاوة الأربطة
3- للعوامل الهرمونية دور في ذلك ويتضح ذلك من خلال أن الإناث أكثر إصابة من الذكور
4- هناك في بعض الحالات يلعب العامل الوراثي دور بحيث يوجد أكثر من طفل يعاني من نفس الحالة
5- نقص السائل الامنيوسي داخل الرحم مما يجعل الطفل في وضعيات غير طبيعية
6- لف الطفل بضم الساقين قد يساعد في تفاقم الحالة وجعل الخلع يكون كاملا
7- مصاحبة خلع الولادة لبعض الحالات مثل الشلل الدماغي او تشوهات اخرى بالقدم
8- تعسر الولادة واستخدام ادوات مساعده اثناء الولاده
**** دور الطبيب
لا تؤثر طريقة التوليد على المفصل الطبيعي ولا تؤدي الى الخلع.
****ان طريقة لف المولود (الكوفلة) التقليدية المتبعةفي بعض المناطق حيث يتم لف الطرفين السفليين للمولودين حديثاً بشكل مستقيم يؤدي الىدفع رأس عظم الفخذ الى الخارج ويساعد على حدوث الخلع ويؤدي الى تدهور الحاله اذا كان هناك خلع .

الأعراض :-
تختلف الأعراض حسب حدة الحالة – بحيث عند الولادة لا يلاحظ الأهل وجود أي أعراض ولكن في الأشهر الأولى يلاحظ التالي :-


1- عدم تناظر الثنايا الداخلية لمنطقه الفخذ عند الطفل .
2- وجود قصر عند مقارنة طول الرجلين يبعضهما
3- تكون في بعض الأحيان الرجل ملتفة للخارج
4- صعوبه فتح الرجل في بعض الاحيان (تحديد في الحركة)
5- تأخر المشي عند بعض الاطفال (في بعض الحالات )
6- العرج عندما يمشي الطفل
7- المشي بالتمايل الى الجانبين وتمسى مشية البطه اذا كان الطفل يعاني من خلع الوركين


نسبة انتشاره


نسبة حدوث الخلع الولادي هي 1: 1000 حالة ولادة طبيعية، كما انه من نصيب الإناث أكثر من الذكور نسبة 1:6, ويكثر الخلع في الناحية اليسرى أكثر من الناحية اليمنى ويحدث في الجهتين بنسبة 20%.

درجات خلع الورك التطوري :-

1- الورك غير الثابت ( القابل للخلع ): لا يوجع خلع تام ولكن عند الفحص يظهر خروج المفصل من مكان وفي الغالب لا تطور هذه الحاله وتشفى تلقائيا
2- تحت الخلع :- هو ما يصعب تشخيصه من الباديه بحيث لا يوجد خلع تام
3- الخلع التام

كيفكة تشخيص خلع الورك التطوري :-
**** أهم ما في عملية التشخيص أن تتم مبكرا فكلما اكتشف في عمر مبكر كلما كانت نسبة الشفاء منه اعلى وأنجح ويختلف التشخيص حسب عمر الطفل حيث أنه عند ولادة الطفل يجب أن يقوم الطبيب بعمل الفحص السريري اذا لوحظ العلامات التي ذكرناها سابقا.
الصعوبه في عملية التشخيص تكمن في اكتشافه قبل المشي وتحتاج الى طبيب أخصائي في هذا المجال حتى يكون الشتخيص دقيق

وفي الآونة الأخيرة بدء التوجه لأجراء فحص بالأشعة الصوتية لمفصل الورك وذلكلاحتمالية عدم قدرت الطبيب على اكتشاف جميع المواليد المصابة عن طريق الفحص السريريفقط(خوالي 25% من الحالات المصابة لا يستطيع الطبيب اكتشافها عن طريق الفحص السريريفقط). أما إذا كان عمر الطفل فوق السنة ولم يكتشف الخلع قبل ذلك فتكون أول علامةوجود خلع في أحد المفصلين وجود عرج ندما يبدأ الطفل في المشي.وقد يتأخر اكتشافالأهل لوجود مشكلة في مشيت الطفل إذا كان الخلع في كلا المفصلين,لعدم وجود عرج واضحفي المشية وقد يلاحظ الأهل فقط أن هناك شئ ما غير طبيعي وقد لا يذهبون لطبيب حتىيبدأ الشك لديهم يصل إلا حد اليقين أن هناك مشكلة في مشية الطفل. وعند زيارة الطبيبفي هذا العمر يمكن التأكد من وجد الخلع بإجراء أشعة سينية للحوض ومفصل الورك ،و هذهالأشعة متوفرة في جميع المراكز الطبية وبشكل سهل.

العلاج :-
**** ان استخدام الحفاظين في عملية العلاج على الرغم من انه يساعد على اعادة المفصل الى وضع أقرب ما يكون الى الصيح الا انه ليس وسيلة للعلاج في حالات كثيره
خصوصا اذا كان هناك خلع تام .
**** من الافضل فحص الطفل سريا من قبل الطبيب عند الولاده حتى يتم العلاج مبكرا بحيث أن العلاج المبكر يحل المشكله نهائيا في حال كان عمر الطفل أقل من اربع شهور يتم وضع الطفل في أجهزه طبية بحيث تحافظ على المفصل في الوضع الطبيعي أما اذا كان الطفل أكثر من أربع شهور يتم التصحيح عادة تحت التخدير وبعد ذلك يتم التثبيت في بنطال جبسي .

****بعد السنه والنص يصبح العلاج صعب جدا بحيث يحتاج الموضوع الى تدخل جراحي ويظل العلاج الجراحي ممكنا حتى عمر ست أو سبع سنوات بعد ذلك رد المفصل الى مكانه جراحيا غير ممكن.

المضاعفات :-
-اذا أهمل خلع الورك التطوري يؤدي الى مضاعفات منها حدوث قصر في الرجل وحدوث ألتهاب في المفصل نتيجة الاحتكاك وتحديد في حركه المفصل
****مما يؤدي الى ألم في التالي لذلك يجب باستمرار الانتباه الى متابعه وضع المفصل والحذر من سقوط الطفل .

***** في حال لم يعالج الخلع (الحالات المزمنه )
كما ذكرنا سابقا يحصل هناك قصر لذلك يجب علاج هذا القصر عن طريق اعمليات التطويل أو من خلال الاجهزه المساعده بحيث يعوض القصر
**محاوله تخفيف الضغط على المفصل ومتابعته بالصور الاشعاعيه لانه عرضه للالتهاب نتيجه الاحتكاك ويتم ذلك من خلال تمارين استطاله (
*** المحافظه على حرك المفصل من تحديد الحركه وذلك من خلال تمارين لمنع التحديد .

دور العلاج الطبيعي :-
أن دور العلاج الطبيعي يختلف في حالات العلاج عن دوره في الحالات المزمنه
خلال فنتره العلاج :
يتركز دور العلاج الطبيعي في اعطاء ارشادات حول كيفيه التعامل مع الاجهزه المساعده
وفي حال وضع الجبس يتركز دور العلاج الطبيعي فيما بعد الجبس حيث يتم اعاده قوه العضلات واعاده حركه المفصل الى ما كانت عليه وذلك من خلال العلاج المائي والتمارين الرياضيه ولكن لا يجب أن تكون ضاغطه على المفصل .
*تدريب الطفل على المشيه السليمه

** في الحالات المزمنه
*يساعد العلاج المائي في تخفيف الضغط على المفصل وبالتالي منه الالم الناتج عن اللتهاب وتقليل نسبه حدوث الالتهاب
* تمارين الاستطاله للعضلات المحيطه بالمفصل تقلل الضغط عليه ايضا
* تمارين لعضلات الضهر حتى لا يحدث تقوس جانبي نتيجه العرج .
*تقويه العضلات المحيطه في المفصل

نصيحة اخيرة
اجراء فحص سريري لكل طفل مولود في نهاية شهره الاول عند طبيب العظمية او الاطفال