القدم القفداء الروحاء عند الأطفال club foot

القدم القفداء الروحاء عند الأطفال club foot

هي تشوه خلقي للقدم و يسمى بالإنكليزية club foot و هو يشمل غالباً ميلان القدم نحو الداخل بما في ذلك العظام والمفاصل و الأوعية الدموية للقدمين و لا توجد وسيلة للوقاية من هذا التشوه حتى الآن
و يُولد به الطفل، ويحصل على مستوى مفصل الكاحل والقدم.
هذا التشوه يمكن أن يكون في قدم واحدة أو كلا القدمين، ونسبة حدوثه هي حالة واحدة لكل 800 ولادة، ويكثر بين الذكور مقارنة بالإناث، وتزداد نسبته إذا كان له تاريخ عند بعض أفراد العائلة السابقين



نود من خلال هذه المقالة تسليط الضوء على هذا النوع من التشوه، الذي نستطيع من خلال اكتشافه باكراً، وعلاجه تجنيب الطفل من حصول عاهة دائمة قد تسبب له إعاقة كبيرة في المستقبل وهو تشوه ولادي وحيد أو ثنائي الجانب (أي يصيب قدم واحدة، أو كلتا القدمين) وعلى العموم تكثر الإصابة لدى المولودين من الذكور نسبة للإناث (النسبة 3 ذكر/1 أنثى) ومن الاسم السابق، فإن التشوه الظاهر هو القفد (أي اتجاه أمشاط ومقدمة القدم نحو الأخمص)، ومن ثم الروح (أي أن مقدمة القدم تتجه نحو الداخل)، أما الانقلاب الداخلي فهو التشوه الثالث (وفيه ينظر أخمص القدم نحو الداخل).
في كل الحالات: تصنف القدم القفداء الروحاء إلى:
1- القدم القفداء الروحاء الولادية الأساسية وهي الأكثر شيوعاً (Idiopathic Clubfoot) :
وقد تترافق مع تشوهات أخرى كخلع الورك الولادي، لهذا يجب التحري عنها على الدوام.
2- القدم القفداء الروحاء العرضية أو الثانوية: وهي تالية لإصابات أخرى في العمود الفقري، كالقيلة السحائية النخامية المغلقة أو المفتوحة ، وتكهف النخاع، والشلل الدماغي، وشلل الأطفال، والاضطرابات العضلية الرباطية حول المفاصل كما يلي:
Arthrogryposis multiplex congenita
وحديثنا هنا يتناول عملياً القدم القفداء الروحاء الولادية الأساسية

أسباب هذا التشوه :

الأسباب الحقيقية غير معروفة و يمكن أن تصيب أي طفل و هناك عومل مؤهبة مثل سوء وضع الجنين داخل الرحم كحالات الحمل التوأم و نقص كمية السائل الأمنيوسي و هو تشوه معزول عادةً أي لا يترافق مع تشوهات أخرى إلا في حالات قليلة و أحياناً هناك استعداد عائلي للحالة و تصيب الذكور أكثر من الإناث.
احتمال ولادة الطفل الثاني و هو يحمل هذا الشوه 10-15% اذا كان الابوين يحملان مورثة هذا المرض خاصة في حال زواج الاقارب المنتشر ببلدنا
لاسباب الاخرى للتشوه غير الوراثية
- الانجاب بعد سن الثلاثين
اخذ بعض الادوية المشوهة اثناء الحمل
نقص الاكسجة في الاشهر الاخيرة من الحمل
حالات الاعتلال القشري الدماغي
عواقب شلل الاطفال الناجم
عواقب التهاب السحايا و الحمات الاخرى
اعتلال اعصاب محيطي
حالات الشلل التشنجي
حالات تعدد التوائم
القيلة السحائية
بعض الأورام الدماغية
الانسمام الحملي و ارتفاع الضغط داخل الرحم اثناء الاشهر الاخيرة من الحمل
ضمور الرئة و امراض الجهاز التنفسي بعد الولادة
استسقاء الداماغ
عند البالغين
الحروق
الحالات المهملة منذ الطفولة
حالات الشلل الدماغي بسبب الاصابات الوعائية المسبب للشلل النصفي او الرباعي
حالات فقد الوعي الطويل و الاهمال الطبي اثناءه
اصابات الدماغ الرضية
السكتة الدماغية
شلل الاعصاب المحيطية الناجمة عن الرضوض المختلفة
الحثل العضلي
سوء تشكل العظام



التشخيص:


ربما يكون سهلاً ، وأول ما يلاحظه الطبيب المولد أو طبيب الأطفال - أو حتى الأهل - ولكن لا بد من عرض الطفل على طبيب الجراحة العظمية (إن فحص الطفل المولود من قبل طبيب الجراحة العظمية يجب أن يكون روتيناً في كل الولادات حتى التي تبدو طبيعية)، فالقرار له سواء في التشخيص أو في وضع الخطة العلاجية، وعندها يجب التمييز بين: القدم القفداء الروحاء الأساسية الولادية، وبين التشوه المؤقت في القدم أو القدمين والناجم عن الوضعية للقدمين في رحم المرأة، وهذا الأمر من واجب جراح العظام، فعند الولادة حكماً يجب أن يتلامس ظهر القدم مع الوجه الأمامي السفلي للساق، كما يجب أن نُشاهد حركة الأصابع على شكل مروحة حين ننبه الحافة الخارجية الأخمصية للقدم المراد فحصها.. كل ذلك يدل على سلامة القدم، وحين لم يكن ما ذكرنا ممكناً، فإننا أمام قدم قفدام روحاء ولادية أساسية حقيقية تحتاج للمعالجة الجدية، ومن ثم المتابعة حتى سن البلوغ أي 18 سنة من العمر … وفي بادئ الأمر يجب التمييز بين نوعين من الأقدام القفداء الروحاء المشوهة:
1- القدم القفداء الروحاء الأساسية المرنة Flexible Clubfoot وهي التي تستجيب على العلاج المحافظ.
2- القدم القفداء الروحاء الولادية الأساسية المعندة على العلاج المحافظ Resistant Clubfoot.
العلاج :

العلاج المبكر هام جداً منذ الأيام الأولى للولادة و يقوم به طبيب الجراحة العظمية, و يقوم بتقويم تدريجي للقدمين بواسطة الجبائر, و العلاج طويل لأشهر و أحياناً سنوات حسب درجة التشوه , و التشوه لا يشفى عفوياً دون علاج و الحالات الشديدة قد تحتاج للجراحة

خطة المعالجة:
بعد الولادة وخلال الـ 24 ساعة الأولى وبعد التأكد من التشخيص يجب إجراء تمارين فرط الإصلاح
Hyper Corrected Exercises وتشمل على تمطيط الأنسجة القصيرة والمشدودة سواء كانت أربطة أو أوتار.. ومن ثم محاولة تثبيتها بلواصق إن توفر ذلك، وذلك بوضعية الإصلاح .. وهذه التمارين تُجرى من قبل الطبيب الأخصائي بالجراحة العظمية أمام الأهل، ومن ثم على الأم متابعة ذلك، كما يمكن للمعالج الفيزيائي إجراء ذلك، بعد أخذ التعليمات من قبل الطبيب الأخصائي، تكرر التمارين عدة مرات يومياً، ونستمر بها طالما أن التشوه يتطور نحو الأحسن، حتى عمر 4-5 أشهر وعندها يجب أن تكون القدم المشوهة شبه شافية لكن الشفاء قابل للنكس ولهذا يجب مراقبة الحالة ومتابعتها بأن يضع الطفل حذاءً طبياً مصححاً وداعماً نهاراً، وجبيرة دينس براون ليلاً، أو يضع حذاءً متحركاً في أقسامه ليلاً ونهاراً يُدعى بالحذاء Atos Shoes.
إن التثبيت باللواصق يكون لفترة قصيرة ، وحين نتمكن من وضع الجبس للمحافظة على وضعية الرد الحسن للتشوه، فإن ذلك هو الأفضل على أن يُفك الجبس كل 15 يوم، وتجرى التمارين المصححة، ويعاد وضعه في نفس الجلسة لدى طبيب الجراحة العظمية.
وفي كل الحالات، فإن التمارين ، ووضع الجبس والمتابعة بالعلاج المحافظ سواء شُفيت القدم أم لم تُشف، فإن هذه التمارين ، تحسِّن من نتائج العمل الجراحي وتقلل نسبة النكس حين نقرر المعالجة الجراحية.
الآن..؟ حين نلاحظ عدم شفاء التشوه بالعلاج السابق المحافظ، فإن ذلك يعني أن التشوه من النوع المعند وعندها نقرر المعالجة الجراحية، ومعظم المدارس في العالم، تنص على أن يُجرى هذا العمل الجراحي اعتباراً من نهاية الشهر الرابع أو بدء الشهر الخامس من عمر الطفل، وحسب المدرسة الفرنسية، فإن كافة التشوهات بكافة أزمنة العمل الجراحي تُجرى في نفس الجلسة – وعندها على الطبيب الانتباه إلى أمرين أساسيين هو الوذمة الشديدة في القدم، وخطر نقص التروية – وكلاهما يمكن تجاوزهما بالمتابعة والمراقبة – ومهارة الجراح.
العمل الجراحي:
في حقيقة الأمر ينص على تحرير كافة الأنسجة المنكمشة وتطويل الأوتار العضلية القصيرة مع إجراء ما يسمّى بعملية ايفانس على الوجه الوحشي للقدم، (وهذه الأخيرة أمر مختلف عليه)، ويمكن الحفاظ على الرد الحسن للقدم المشوهة بوساطة أسياخ K.W الأول عبر الشعاع الأنسي، والثاني عبر الشعاع الوحشي، أما الثالث فيمر عبر العقب حتى قناة عظم الظنبوب .. ورغم كل ذلك تثبت القدم بواسطة جبيرة جبسية خلفية بوضعية التصحيح تبقى لمدة 45 يوم ما بعد الجراحة.
التوصيات التي تعطى للأهل بعد العمل الجراحي:
1- رفع القدم على وسادة.
2- مراقبة حركة ولون الأصابع وإخبار الطبيب عن كل طارئ.
3- إعطاء الصادات الحيوية حتى الأسبوعين.
4- مراقبة العلامات الحيوية للطفل (حرارة، نبض، تنفس …).
5- تبديل الضماد بعد 72 ساعة في المرة الأولى، أما باقي الضمادات فتجرى كل حوالي أسبوع حسب تطور الحالة…
6- بعد شفاء الجرح:
- نكرر مرة أو مرتين تمارين الإصلاح كل يوم حسب الحالة.
- وضع الحذاء الطبي للمحافظة على الرد الجيد ويكون ذلك حتى سن البلوغ أي 18 سنة من العمر.
- جبيرة دنس براون ليلاً – أو الحذاء Atos نهاراً وليلاً.
الاختلاطات:
1- إن فرط الإصلاح التي يمكن تحصل بعد العمل الجراحي للتشوهات يؤدي إلى حدوث قدم مسطحة.
2- بالإنتان ويكافح بتبديل الضمادات المتكررة مع إعطاء الصادات الحيوية.
3- تموت جزء من الجلد على الوجه الأنسي للعقب /ناجم عن قصر الجلد/.
4- النكس للتشوه ونسبته حوالي 20-30% من الحالات مهما كانت مهارة الطبيب الجراح، وترتفع هذه النسبة كلما تأخر البدء بالعلاج المحافظ أو الجراحي.
5- الإصابات الوترية أو العصبية أو الوعائية وهي اختلاطات نادرة.

النتيجة :

إذا تم علاج القدم "القفداء الروحاء" بالشكل العلمي الصحيح فإن القدم تكون قريبة جداً من الشكل الطبيعي، ويمشي الطفل بدون عرج، إلا أن حجم القدم يكون أصغر قليلاً من الطبيعي، أما إذا كان التشوه في كلتا القدمين فلا يلاحظ تباين الحجم.